愛滋病:有下滑之勢卻未銷聲匿跡

2016-08-02 23593

愛滋病工作人員正面對雙重困境:疾病的與財務的。但它們也將成為參與這場戰鬥的新武器。愛滋病難以馴服之處在於,ARVS僅能壓制愛滋病毒的繁殖,無法將它從身體根除。染病的人因此得終身服藥。

第21屆國際愛滋病研討會—重整旗鼓 南非德班

愛滋病工作人員正面對雙重困境:疾病的與財務的。但它們也將成為參與這場戰鬥的新武器。

與愛滋病對抗的沙場老將們,驕傲地佩戴印有「德班」字樣的獎章(編者按:德班為南非城市,2016年的國際愛滋病研討會在此舉行)。當年,就是在2000年,在同一個城市,舉辦了最具成效的國際愛滋病研討會。當時這個領域的頭號人物們,紛紛同意要竭盡可能地,讓需要的患者都可得到愛滋病用藥—抗逆轉錄病毒(antiretroviral,ARV)的治療,這項藥物是幾年前所發明;他們還同意,要創設機構以分配這些藥物。

回顧當時,這項任務的必要性是再明顯也不過了。然而在當年,ARVS所費不貲,而且在貧窮國家,要取得這項藥物是比登天還難。大量生產需要時間,而愛滋病的死亡人數依舊上升。這個數字,根據聯合國愛滋防治計劃(UNAIDS),在2005年到達巔峰,來到每年200萬人。不過自此之後,數字減半至每年110萬人。這少於病毒性肝炎的死亡人數—每年150萬人。這項事實,應會震驚2000年時的德班代表。

在那些最貧窮的國家,通常伴隨著的是最嚴峻的考驗,而在這些地方ARV計劃仍舊需要外國補助。但是當危機感過去了,政治上的關注也會失去方向。美國慈善機構凱撒家庭基金會(Kaiser Family Foundation)協同UNAIDS,在7月15日發表了一份報告,指出在2015年,國際對愛滋病的金援下滑,這是自2002年以來的第二次。這替再度回到德班召開的國際愛滋病研討會,增添了陰鬱的氣氛。但也替這個會議的兩項主題—預防與治療—增添了急迫性。

我們干預了這次的感染...

愛滋病難以馴服之處在於,ARVS僅能壓制愛滋病毒的繁殖,無法將它從身體根除。染病的人因此得終身服藥。這表示防止感染的重要性,不僅僅在於人道的理由,還有經濟的考量。隨著染病人數上升,治療他們的金額也跟著水漲船高。另外,迥異於死亡率,新感染率在下滑了數年之後,似乎又來到持平的階段。刺絡針(Lancet)雜誌最近刊登了一篇學術文章,顯示新感染率已有五年未下滑。根據UNAIDS另一份資料也顯示,最近的下滑原因,僅僅是因為母親傳染給孩子的機率降低,而非成人與成人之間的。

自從2000年以來,預防這個概念,有了一個轉變,轉變為在科學方面的努力。以前,最佳建議是對伴侶忠誠,以及使用保險套。這依然是可用的建議,但是眼前還有其他選擇。割禮便是一例。研究指出,除去男性的包皮,可以降低他感染愛滋病的風險,最高可達60%,因為包皮處蘊藏的許多細胞,是適合愛滋病毒藏匿並繁殖的。在許多非洲國家,預防性割禮便成了重要的醫療的程序。不過為了使兩性擁有相同機會,也需要適用於女性的科技。Linda-Gail Bekker,即將接任國際愛滋學會(International AIDS Society—負責組織愛滋病研討會)主席,她認為有兩項科技是近在眼前的。一個是兩性都適用,另一個只適用於女性。

男女皆適用的,是口服的,叫做接觸前預防性投藥(pre-exposure prophylaxis,PrEP)。就是在預期發生危險性行為之前,先服用一種叫舒發泰(Truvada)的抗病毒複合性藥物,這種藥物,在2014的愛滋病研討會中,已引發討論。現在,舒發泰僅僅在5、6個國家是有牌照的(licensed),但這已經是一個開始。UNAIDS估計已有6萬人使用口服的PrEP。開發舒發泰的藥廠吉利德科學(Gilead Sciences)也估計,在2012年,也就是美國核准口服PrEP之時,至2015年底為止,光是美國就有8萬人曾使用這種療法。

UNAIDS視這種趨勢為一線希望—也許和2000年ARVS所帶來的一樣大。機構執行長希迪貝(Michel Sidibe)估計,若口服的PrEP聚焦在高風險群,例如性工作者,新感染率又會再度下滑。喜歡訂定目標的UNAIDS建議,將口服PrEP的目標定在2020年的300萬人次。聽來是過度充滿野心的。不過如果UNAIDS目前提供的數據是正確的,那麼每年增加一倍多人使用,確實會達標。

第二種科技,是矽製的圓環,摻入一種叫dapivirine的藥物。研發這些圓環所需的支持,是來自一個慈善機構,叫做國際殺菌劑合作夥伴組織(International Partnership for Microbicides,IPM)。這些圓環的用法,是置於陰道口,它慢慢地釋放出負載的藥物,能阻止任何欲依附在陰道壁之病毒的繁殖。目前,這些圓環的效用可維持一個月,而三個月的版本正在研發中。

今年初公佈了兩項試驗,一項在南非和烏干達,另一項是這兩個國家再加上馬拉威和辛巴威;兩項試驗皆顯示,這些圓環是有效的。接下來在研討會公佈的資料,更是加以佐證。而令人不感意外地是,圓環的療效,與實際上使用幾次,大有關係。與完全不使用的女性相比,最勤於使用的,感染率縮減了75%。更多的研究已經上路,如果結果都不錯,IPM期望各國政府會在2018年核准這些圓環。

然而最好的預防,還是得靠疫苗。不過從各方傳來的消息都不是很好。早從1983年愛滋病剛被發現,研究人員便致力於研發疫苗。最接近成功的一項試驗,是在2009年的泰國。這個疫苗俱有31%的療效,由於實在是太低,以至於無法發給牌照以便一般使用。

不過勇往直前的Bekker博士,依然主持了一個小規模的試驗,為的是證明當年泰國疫苗之新版本,是有效的。它適用於對抗,在南非最普遍的一種愛滋病毒株,它還具備了較佳的輔助功能—就是一種用來促進疫苗療效的化學物質。這項試驗的結果在五月出爐,它一掃障礙,因此能舉辦另一個較大規模的試驗,是11月開始,有5400個試驗者參與。這個泰國版變化型的疫苗,若擁有50%或更多的療效,或許將是第一個被核准的疫苗。

避而不談的字眼:“C”開頭的字

尋找愛滋病百分百治癒(cure)的方法,就像是尋找疫苗一樣,都是長期存在的問題,而且已被證明,是徒勞無功的。的確,C開頭的字已經過時了。如同治療癌症的醫生,許多研究人員寧可用緩解(remission)。在這個觀念下,意味著某些療法,可能需要幾個月重複一次,而這使得病人放棄使用ARVS。

無論是治癒還是緩解,都得面對一個問題。就是愛滋病毒整合自己的基因,至宿主的染色體中,因此得以躲藏在某些不活動的身體細胞裡。直到某一個細胞將那些基因轉化成新病毒,ARVS或免疫系統都無法察覺宿主已被感染。數十年來,研究人員致力於逼迫愛滋病毒脫離它的藏身處,使它見光死。用的策略是先活化這些細胞,然後消除它們—叫做「激活並殺死(shock and kill)」。但是這種策略尚未產生任何療法。於是其他方式便出現在檯面上了。

其中一個,是放棄守株待兔、等待病毒的方法,取而代之的是,直接進入並逮住病毒。這是由荷蘭烏得勒支大學醫學中心(University Medical Centre Utrecht)的Monique Nijhuis所採用。她使用CRISPR-Cas9,一種嶄新有效的基因編碼科技,去獵捕並消除非屬人類基因組、而是屬於愛滋病毒的DNA序列。因此破壞了宿主染色體內的病毒基因。

Nijhuis博士的所採用的科技,在細胞培養的領域發展良好,但是它尚未以動物作實驗,更別提人類了。然而還有一個方法,已經以實驗性質的方式上路,非常有待驗證。這種方法就是,鼓勵免疫系統更積極地攻擊被感染的細胞(包括那些愛滋病毒潛藏的細胞)。

愛滋病與癌症,是截然不同的疾病,但是它們共同擁有一個重要的特徵。就是皆能矇騙免疫系統。這代表了要治療這些疾病,應給免疫系統一點幫助。在治療愛滋病方面,一個方式是靠增加免疫系統的能力,也就是,將那些多多少少能抵抗愛滋病毒的抗體,注射到身體裡。一次注射一種,成效並不彰。但是美國國立過敏與傳染研究院(National Institute of Allergy and Infectious Diseases)院長佛奇(Anthony Fauci)表示,就好比使用ARVS,這種方式可以同時結合3、4種不同的抗體,攻擊病毒的不同部位。

要增強免疫系統還有一個方式—而且已經運用在癌症的治療上 —就是使用一種叫檢查哨抑制劑(checkpoint inhibitors)的藥物。為了抑制免疫系統一發不可收拾、而傷害了人體,人類演化創造了各種不同的分子「檢查哨(checkpoint)」。檢查哨抑制劑可以中和(neutralise)其中一個檢查哨,再度加速免疫系統的運作。

要讓感染愛滋病毒的患者測試這些藥物,並不是件容易的事。解除免疫系統的抑制功能是有風險的。結果可能是損害了健康的細胞。那些愛滋病毒已被ARVS控制的人,並沒有立即的危險,因此用他們接受測試是不道德的。但是這並未阻止醫生將這些抑制劑,使用在同時得了癌症和愛滋病的患者身上,因為主要的目的是為了治療,而非實驗。巴黎近郊的比塞特醫院(Hopital Bicetre)的Olivier Lambotte,在會議上即表示,他已做了上述的試驗,是從今年初開始,共3次。

可悲的是,就算在這些方法中,有某些成功了,距離它們能發揮真正的影響力,還非常遙遠。內憂外患的情形是存在的,就是所募的經費減少、染病人數增加—更別提對未來的憧憬,就是至少90%被診斷出有愛滋病的,能得到ARVS的治療、以及大量生產口服PrEP。但是再怎麼抱怨,短期內也不會冒出更多經費。因此,山不轉,路轉。

對於經費緊縮的情形,主持世界銀行(World Bank)愛滋病計劃的David Wilson,有一些想法。其中一個就是,錢用在刀口上,例如在某些國家,標記出愛滋病毒最猖獗的地方。這就形同於更具體地搜集資料。他認為這個辦法將帶來高收益,減少20-40%的預算。他還認為,那些愛滋病最氾濫的國家應該加把勁幫助自己,就能募得更多的金錢—當然,不能期望他們事事都自己來。

這些都是好辦法,應該大力推動。不過Wilson博士還認為,以往認為愛滋病是特殊的,需要特殊處理,這樣的觀念,應該好好改革了。因為在過去,它確實如此。但現在,他表示,愛滋病已經是家喻戶曉的,因此它的治療已經可以被納入一般的健康保健,這將使兩者都受益。

這也許是尚未成熟的觀念,因為愛滋病依舊是特殊的。在一般人的觀念裡,愛滋病與性工作者、藥物使用者以及與同性戀者有關(在許多愛滋病猖獗的地方,同性戀是不合法的)。因此,要把治療愛滋病,視為治療其他疾病,恐怕還有很長的路要走。同時儘管經費短缺,以及感染率停滯不墜,但是將2000年以來的進展,相比於36年前在醫藥科學的未知,已經是很大的進步。隨著科技提升,再加上一點點的意志力,有朝一日,愛滋病將被徹底消滅。

【此文為編譯文章,原文刊載於7月23日出刊之英國《經濟學人》雜誌,文章標題為 Rallying the troops。】
原文出處【圖片為資料照,圖片來源:中新網】