臨終照護—如何善終?

2017-05-03 67964

死亡如何、何時以及何地發生,在過去一世紀起了變化。晚至1990年,全世界2分之1的死亡,是肇因於慢性病;到了2015年,數字攀升至3分之2。至於先進國家,多數的死亡,是在身體逐漸的惡化後才發生。在歷經了一次次終極的治療之後,約3分之2的死亡發生在醫院或安養院。

死不可免,不得善終卻不在此列

1662年,一位擅長數字的倫敦服飾經銷商,出版了全世界首部,以量化解析死亡的書籍。葛蘭特(John Graunt)記錄了種種死因,包括「肺癆」(the King’s Evil),就是結核病,在當時一般相信,藉由人君的觸摸便可治癒。其他的死因聽來很不可思議,甚至頗具詩意。例如1632年就記錄了,11位倫敦人死於「悲傷」,2位死於「喪失活力」。

葛蘭特這本書,是在現代醫藥之前,一瞥死亡的突然和可怕。它問世得也很早:直至20世紀,人類的平均壽命幾乎和猩猩無異。現在,科學和經濟成長意味,沒有陸上的哺乳類活得更久了。但無意之間,死亡卻成為一場醫療的體驗。

死亡如何、何時以及何地發生,在過去一世紀起了變化。晚至1990年,全世界2分之1的死亡,是肇因於慢性病;到了2015年,數字攀升至3分之2。至於先進國家,多數的死亡,是在身體逐漸的惡化後才發生。在歷經了一次次終極的治療之後,約3分之2的死亡發生在醫院或安養院。而將近3分之1在65歲以上去世的美國人,生前最後3個月,都會住進加護病房。幾乎5分之1在最後1個月,都會動手術。

無論怎麼看,這些治療都是痛苦萬分的。在醫院去世的癌症病人,比在安寧病房或家中去世的,要歷經了更多痛苦、壓力和沮喪。他們的家屬,較有可能與醫師爭辯、或互相指責;也較有可能經歷創傷後壓力,而他們的悲傷,也將持續。

重要的是...

這些醫療後的死亡,非常人所願。凱薩家族基金會(the Kaiser Family Foundation,美國智庫)和經濟學人(The Economist)所舉辦的民調顯示,多數健康的人希望,當大限之日來臨時,他們希望是在家中。只有少數,在被問及最終的心願時,答案是活越久越好。另外,受調者也希望臨終之時,能免去一切痛苦、保持平靜、環繞著心愛的人,並且不要成為他們的負擔。

不可避免地,有些死亡是悲慘的。不是每個人的狀態,都得以在死神之前舉杯慶祝。人在健康時所希望的,到了最後,可能又有所改變(這就是為何醫師對於「生前預囑」持懷疑態度)。如果所有的醫療設備都在醫院,那麼在家中去世,聽來就不是那麼吸引人了。在痛苦的治療與死亡之間,有時只能兩害相權取其輕。有些病人寧可奮戰到最後一刻。

但是較常發生的情形是,就算病人只求一死,還是接受了劇烈的治療:醫師受訓得「盡一切人事」,卻沒有與病人溝通他們的需求,或是確保患者充分了解治療可能的結果。只有3分之1的美國癌末患者,曾被問及臨終的心願,例如,想參與什麼特別的場合,諸如孫子的婚禮;即使這意味著離開醫院、冒著提早死亡的風險。在許多其他國家,被問及臨終心願的病人,比例更低了。多數治療腫瘤的醫師,即便身經百戰,卻表示沒有人教過他們,如何與瀕死的病人溝通。

本報(經濟學人)向來提倡,針對由醫師從旁協助的死亡,加以立法,如此一來那些心智適合的重症患者,可以得到幫助,以求一死,若那真是他們的心願。但是求死的權利,意味著臨終更好的照顧。證據顯示,這是多數人的心願,但是只有少數人真正實行。要給人想要的死亡,醫藥應有一些簡單的步驟。

在此,需要的是緩和痛苦的照顧。這是一個被忽視的分支;它處理的是減輕疼痛、緩和某些症狀,例如吸不到空氣(breathlessness),以及與重症患者溝通。直到最近,大家仍以為這種照顧,就是幾乎不使用藥物:彷彿一杯茶,以及同情就夠了。即便在英國,這個安寧照護的發源地,緩和痛苦的照顧水準,仍舊是參差不齊。最近的研究更顯示,它是往錯誤的方向前進。但若這種照顧,能及早對癌末病人使用,不但能減輕病人的痛楚,亦能延長其生命。

大多數的醫師使用藥物,以延長病人的生命,卻未向他們解釋死亡的必然性。但是必須得解釋。而一個好的開始便是廣泛地使用「重病對話指南」(Serious Illness Conversation Guide),由身兼醫師與作家的葛文德所起草(Atul Gawande)。這是一份短篇的問卷調查,目的是要發現,重症病患對於自身狀況所知多少,以及在臨終之時,他們希望達到什麼目標。早期研究顯示,此法能鼓勵更多、更早的對話,以及減輕痛苦。

這些改變應該要帶動,健康照顧系統處理重病的方式。許多針對慢性病的照顧,必需走出醫院。那意味著部分健康照顧的基金,將轉向社會支持。對於醫生和醫院,金錢的誘因也必須改變。因為他們的薪水向來是保險公司和政府所支付,要求他們治療病人,而非預防疾病的發生,也非減輕病人的痛苦。健康照護,是美國針對65歲以上設計的公共健康方案,最近開始支付醫師,與重症病人深度對話;其他國立的健康照護系統,以及保險公司也應該跟進。成本不應是問題,因為經過深度溝通與參與的病人,比較不會想要體驗不必要的程序。醫生也比較不會被告,因為溝通不良常是醫療失當訴訟的主因。

臨終的請求

想到終歸一死,大多數人都覺得可怕。由於死亡常藏身在醫院和安養院中,若要談論,也會感到陌生和困難。政治人物也怕談論臨終照護,以防被控以建立「死亡陪審團」(death panels)的惡名。(譯按:death panels:指美國民眾對於政府進行醫療改革並不信任,稱之為death panels,它意味著由政府決定哪些人可以接受治療,哪些人不行)。但是與臨終者開誠布公的談話,應成為現代醫學的一環,和開立處方藥和治療斷骨一樣重要。善終意味著更美好的生命,直到最後。

【此文為編譯文章,原文4月29日刊登於英國《經濟學人》雜誌,文章標題為 End-of-life care- How to have a better death。】
原文出處【圖片為資料照】