洗腎機接錯　台大醫院：是我們的錯

2018-06-26 354

台大醫院加護病房發生洗腎機器接錯管線事件，與洗腎機器接管入口附近的標示不清楚，才導致床位護理人員會接錯洗腎管，把原本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般的自來水，波及六名加護病房重症患者；王亭貴說，其中2人在事發後超過2週死亡，2名重症病人自加護病房已轉一般病房持續照護，另外有2名病人已出院。

記者楊晴雯／台北報導【三立新聞網】

台大醫院爆發洗腎接錯管事件，影響6名加護病房重症患者，其中2人在事發後超過2週死亡，2名重症病人仍持續照護中，另有2名病人已出院，台大醫院發言人王亭貴今（26）天下午親自主持記者會向社會大眾道歉，也懇請社會大眾別去肉搜該名護理師，這起事件的錯誤全由台大承擔，目前已把全院洗腎機器接頭全部更換成防錯裝置，避免未來有同樣事件發生，犯錯護理人員已暫時請他不到加護病房工作，但一般工作還是進行，並進行事後輔導、關懷與處置。

台大醫院加護病房發生洗腎機器接錯管線事件，與洗腎機器接管入口附近的標示不清楚，才導致床位護理人員會接錯洗腎管，把原本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般的自來水，波及六名加護病房重症患者；王亭貴說，其中2人在事發後超過2週死亡，2名重症病人自加護病房已轉一般病房持續照護，另外有2名病人已出院。

王亭貴進一步解釋，該起事件發生後，院方第一時間立刻替6名病患的血液與管路細菌培養，監控一周之後都沒有發現血液遭細菌感染，因此認為與該起事件是沒有直接相關。至於事後犯錯護理人員有何處置？王亭貴說，院方暫時不安排他進加護病房工作，但一般工作還是進行，已經進行事後輔導跟關懷與處置。

台北市衛生局也已至台大醫院調查，請院方積極提出報告，王亭貴強調，該院目前靜待衛生局調查結果，「如果發現我們有錯，我們一定負起責任。」媒體報導，台大醫院對此事有所隱瞞，是經媒體踢爆才公開？對此王亭貴說明，只有院方爆發法定傳染病才要通報給衛生局，不過他也提到，「我們沒通報給衛生局，但不代表我們沒有處理」。

犯下洗腎機接錯管線事件，也遭外界質疑是否有醫護人員過勞問題？台大醫院護理部副主任林綉珠說，該院也因此查了班表，5月按理要上班22天，該名出錯的護理師該月排假較多、只有上班12天，事發時是上班日的第3天，並無連續上班、過勞的問題，同時也關心其家庭狀況皆正常。但王亭貴提到，該名護理人員過去主要是服務於該院洗腎室，後來才調到加護病房，出事的加護病房洗腎機新改為２條管路，出事時是該名護理人員第二次進入加護病房，可能對加護病房沒有這麼熟悉，這是我們的推測。

最後，王亭貴也代表該院向病患家屬表示歉意，他說，「台大醫院是有錯的，我們覺得很沉重，也深切體會社會大眾對台大要求與一般醫院是不同的，我們不只要做到很好還要做到完美，希望藉此事件的省思，台大醫院未來能得到更好的精進。」

【圖片來源：中央社】

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