衛署調查：愛滋器捐台大有疏失

2011-09-30 1630

行政院衛生署副署長江宏哲昨天表示，台大醫院愛滋病患器捐事件，衛生署調查報告指出，台大醫院有兩個主要行

行政院衛生署副署長江宏哲昨天表示，台大醫院愛滋病患器捐事件，衛生署調查報告指出，台大醫院有兩個主要行政缺失，會要求台大在1個月內改善。

台大醫院發生愛滋病患器官移植事件，中國國民黨立法院黨團昨天舉行記者會，請衛生署公布調查報告內容。江宏哲表示，調查發現台大醫院有兩個主要行政缺失，在醫院行政管理和人為因素部分都有待改善。

醫院行政管理部分，江宏哲說，缺失包括器官移植的專案計畫沒有納入醫院正軌管理系統；參與移植的主負責醫師沒有實際參與過程，包括檢驗、檢查、開單，都是委託他人辦理；移植作業各環節的溝通流程出了問題；標準作業程序（SOP）擬定不完全，而且沒有例行教育訓練和內控查核機制。

另外，江宏哲說，台大醫院沒有落實異常危險值和重大檢驗結果的通報機制，一般醫院裡，病人血液或檢體出現重大異常時，要以手機簡訊通知主治醫師和相關團隊；但在這個個案，沒有落實。

人為缺失部分，報告指出，台大醫院應該加強器捐以及移植團隊的訓練；根據工作量編列足夠人力和合理待遇；加強合作訓練；負責醫師應該善盡管理責任，並主動參與決策過程。

江宏哲說，衛生署要求台大1個月內改善，專家團隊1個月後會實地查訪。

後續作法上，江宏哲表示，年底以前會召開專家會議，研商器官勸募網絡整合模式及勸募移植作業流程；重新檢視器官分配原則；以及修正移植醫院、醫師資格並訂定退場機制。

江宏哲說，事發後，衛生署成立調查小組、受害者關懷協助小組以及醫療諮詢小組，進行後續處理；受贈者及醫護人員並未檢驗出愛滋病感染，衛生署已為他們預防投藥，會再觀察1年。

衛生署醫事處長石崇良表示，台北市衛生局和台南市衛生局已依法分別對台大醫院和成大醫院開罰。另外，根據醫療法，醫院如果有醫療管理疏失致人傷亡，可處新台幣5萬到50萬元罰鍰；現在除確認台大有疏失，也要確認的確造成病人傷亡，衛生局才能開罰；行政處罰最長可以追溯3年。