普悠瑪事故運安會報告出爐 台鐵管理疏失導致司機員超速釀禍
2020-10-19
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普悠瑪出軌翻車事故21日將滿2年，國家運輸安全調查委員會19日上午公布補強調查最終報告，事故原因確定是司機超速造成，報告顯示直接肇因包含司機員操作、調度員及檢查員協助等50項因素，運安會也提出27項改善建議。
國家運輸安全調查委員會19日上午公布普悠瑪事故最終調查報告，由運安會主委楊宏智說明，會中除提出事故原因及分析外，也提出多達27項改善建議。
普悠瑪事故報告出爐 運安會列50項肇因
普悠瑪出軌翻車事故21日將滿2年，國家運輸安全調查委員會19日上午公布補強調查最終報告，事故原因確定是司機超速造成，運安會也提出27項改善建議。
運安會19日公布普悠瑪事故最終調查報告，報告顯示直接肇因包含司機員操作、調度員及檢查員協助等50項因素，運安會也提出組織管理等27項改善建議。主任調查官林沛達（圖）用圖表說明調查結論。
運安會19日公布普悠瑪事故最終調查報告，報告顯示直接肇因包含司機員操作、調度員及檢查員協助等50項因素，運安會也提出組織管理等27項改善建議。主任調查官林沛達（圖）用圖表說明調查結論。
運安會完成行政院普悠瑪事故調查報告補強作業，於109年10月19日發布調查結果
107年10月21日，臺鐵局第6432次車普悠瑪自強號（以下簡稱事故列車）自新北市樹林站開往臺東縣臺東站過程中，於進入蘇澳新馬站月台前之右彎路段里程K89+251處，第8節車廂向左（海）側傾斜翻覆，最終8節車廂全數出軌，其中4節車廂傾覆。本次事故造成車載死亡18人、重傷17人、輕傷274人、無傷61人。
行政院業於107年12月21日完成上開第6432次車普悠瑪列車事故調查報告，惟立法院於108年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」時，附帶決議要求國家運輸安全調查委員(以下簡稱運安會)成立後，應依法重新評估、檢視行政院提出的普悠瑪調查報告，重新檢視與訪談相關關鍵物證與人證，以釐清普悠瑪事故之系統性問題與根本肇因。運安會於108年8月1日成立後即遵照上開決議，經108年9月6日委員會議決議通過，針對行政院調查報告依「運輸事故調查法」第3條及6條之調查權責，提供必要之補強。
本會除依法獨立行使該案之調查權外，調查模式比照航空事故調查高標準（ICAO規範）及開放精神；團隊為參與式調查，即邀集調查相關單位/公司(交通部臺鐵局、鐵道局、臺灣鐵路產業工會、日商日本車輛製造株式會社、臺灣東芝電子零組件股份有限公司、納博特斯克科技股份有限公司及龐巴迪股份有限公司)共同參與調查並蒐集相關事證，以求周延。
本案調查內容包括，相關之司機員、調度員、檢查員、列車故障及異常通報、登錄及處置程序、ATP隔離程序、運轉速限、通訊程序、人機介面、列車各級定檢及臨時檢修、工單及零件管理機制、原廠手冊規定、保固及合約、軌道養護、司機員編制單位、人員訓練及獨立檢定、臺鐵相關作業手冊及程序、安全資料運用、體檢制度、藥物指引、服務員緊急應變、人員應變演練、原廠系統設計、紀錄器及手冊內容、鐵道局監理職權、駕駛室影像紀錄器、乘客安全帶、傾斜系統與其空氣彈簧及鐵道營運機關（構）之安全管理系統（SMS）等。本案報告係審慎經初審、複審及來會陳述意見之委員會審議程序後，始發布最終調查報告。
本次事故調查結果計調查發現50項，包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因，其根源因素係臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時臺鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因臺鐵局未落實已訂定規範之管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行為；另臺鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。綜上，運安會針對交通部、交通部臺鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社，提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。
本調查報告可自本會官網下載：https://www.ttsb.gov.tw
1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強）
資料來源：國家運輸安全調查委員會 新聞稿
行政院業於107年12月21日完成上開第6432次車普悠瑪列車事故調查報告，惟立法院於108年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」時，附帶決議要求國家運輸安全調查委員(以下簡稱運安會)成立後，應依法重新評估、檢視行政院提出的普悠瑪調查報告，重新檢視與訪談相關關鍵物證與人證，以釐清普悠瑪事故之系統性問題與根本肇因。運安會於108年8月1日成立後即遵照上開決議，經108年9月6日委員會議決議通過，針對行政院調查報告依「運輸事故調查法」第3條及6條之調查權責，提供必要之補強。
本會除依法獨立行使該案之調查權外，調查模式比照航空事故調查高標準（ICAO規範）及開放精神；團隊為參與式調查，即邀集調查相關單位/公司(交通部臺鐵局、鐵道局、臺灣鐵路產業工會、日商日本車輛製造株式會社、臺灣東芝電子零組件股份有限公司、納博特斯克科技股份有限公司及龐巴迪股份有限公司)共同參與調查並蒐集相關事證，以求周延。
本案調查內容包括，相關之司機員、調度員、檢查員、列車故障及異常通報、登錄及處置程序、ATP隔離程序、運轉速限、通訊程序、人機介面、列車各級定檢及臨時檢修、工單及零件管理機制、原廠手冊規定、保固及合約、軌道養護、司機員編制單位、人員訓練及獨立檢定、臺鐵相關作業手冊及程序、安全資料運用、體檢制度、藥物指引、服務員緊急應變、人員應變演練、原廠系統設計、紀錄器及手冊內容、鐵道局監理職權、駕駛室影像紀錄器、乘客安全帶、傾斜系統與其空氣彈簧及鐵道營運機關（構）之安全管理系統（SMS）等。本案報告係審慎經初審、複審及來會陳述意見之委員會審議程序後，始發布最終調查報告。
本次事故調查結果計調查發現50項，包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因，其根源因素係臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時臺鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因臺鐵局未落實已訂定規範之管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行為；另臺鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。綜上，運安會針對交通部、交通部臺鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社，提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。
本調查報告可自本會官網下載：https://www.ttsb.gov.tw
1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強）
資料來源：國家運輸安全調查委員會 新聞稿
1021普悠瑪事故運安會發布調查報告 臺鐵局回應及說明
國家運輸安全調查委員會發布調查報告臺鐵局說明如下：
運安會於109年10月19日發布「107年10月21日臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故補強報告」，臺鐵局表示尊重，並已針對報告中18項建議事項積極辦理改善。
另臺鐵局已積極完成行政院「臺鐵總體檢」列管改善事項(144項改善事項中已完成113項，包括33項優先改善事項全數完成改善)，前述改善事項並奉交通部及鐵道局同意解除列管97項，其他項目刻正審查中。改善中之項目臺鐵局亦持續積極努力執行，包括加強人員訓練、改善運轉環境、強化車輛、號誌、軌道等維修，持續規劃老舊設備更新等，進一步提升設備可靠度，以維行車安全。
資料來源：臺灣鐵路管理局 最新消息
運安會於109年10月19日發布「107年10月21日臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故補強報告」，臺鐵局表示尊重，並已針對報告中18項建議事項積極辦理改善。
另臺鐵局已積極完成行政院「臺鐵總體檢」列管改善事項(144項改善事項中已完成113項，包括33項優先改善事項全數完成改善)，前述改善事項並奉交通部及鐵道局同意解除列管97項，其他項目刻正審查中。改善中之項目臺鐵局亦持續積極努力執行，包括加強人員訓練、改善運轉環境、強化車輛、號誌、軌道等維修，持續規劃老舊設備更新等，進一步提升設備可靠度，以維行車安全。
資料來源：臺灣鐵路管理局 最新消息
普悠瑪事故調查出爐 家屬：尚未告知事故原因
運安會19日將公布普悠瑪事故調查報告，18日召開家屬說明會議，普悠瑪事故受難者權益保障協會理事長董小羚出面受訪表示，會議仍停留在事發經過，讓各領域專家學者跟家屬說明，未講到家屬最關心的事發原因。
運安會19日將公布台鐵普悠瑪事故調查報告，18日邀請家屬參加家屬說明會議，但要求家屬簽署保密切結書引發不滿。會議經過2小時30分後，普悠瑪事故受難者權益保障協會理事長董小羚出面表示，會議尚未告知事故原因，提出11項問題盼由運安會釐清
運安會19日將公布台鐵普悠瑪事故調查報告，18日邀請家屬參加家屬說明會議，但要求家屬簽署保密切結書引發不滿。會議經過2小時30分後，普悠瑪事故受難者權益保障協會理事長董小羚出面表示，會議尚未告知事故原因，提出11項問題盼由運安會釐清
【圖片來源：中央社】
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