太魯閣號最終調查報告 運安會對台鐵提9建議
2022-05-10
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國家運輸安全調查委員會今天公布台鐵太魯閣號事故最終調查報告。運安會對台鐵提出運轉安全等9項改善建議。
國家運輸安全調查委員會今天公布台鐵太魯閣號事故最終調查報告。運安會對台鐵提出運轉安全等9項改善建議。
據國家運輸安全調查委員會網站消息，民國110年4月2日約0928時，臺灣鐵路管理局（以下稱臺鐵局）一列由樹林站開往臺東站第408次車太魯閣自強號（事故列車），由8節車廂組成，搭載498名人員，包含司機員2名、車長1名、清潔人員1名及乘客494名，沿東正線行經和仁站到崇德站間，列車出和仁隧道南口於里程K51+450.1處，撞及一輛先前由軌道上方施工便道，經邊坡滑落而停止於軌道上之大貨車，造成該列車8節車廂全部出軌，第8車廂（車頭）至第3車廂停止於隧道內。該列車第8車廂左側撞及隧道口毀損，第7車廂與第6車廂脫接，第6、5 及4車廂擠壓變形。本事故造成司機員2名及乘客47名共計49人死亡；清潔人員1名及乘客212名，共有213人受傷。
依運輸事故調查法，本會成立專案調查小組進行事故調查，並邀請交通部、鐵道局、臺鐵局、公路總局、公共工程委員會、內政部營建署、勞動部職業安全衛生署、花蓮縣政府、中棪工程顧問股份有限公司、聯合大地工程顧問股份有限公司、東新營造有限公司及和泰汽車公司共同參與。本事故調查報告於5月6日經本會第38次委員會議審議通過後，於5月10日公布。
本會綜整事實資料及分析結果，獲得影響安全之直接因素、間接因素及根源因素等結論計47項，提出改善建議計16項。
結論
與可能肇因有關之調查發現
1.事故當日，施工廠商東新營造工地主任帶領移工於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎，隨後駕駛大貨車離開西正線明隧道上方平台，於左轉經東正線上方之施工便道斜坡向下行駛過程中，未適當匹配離合器與油門操控量，造成大貨車熄火，且因電瓶電量流失及蓄電效能不佳，無法再次發動，大貨車遂停止於施工便道斜坡上。
2.工地主任未通知車輛維修業者協助，係要求移工將工地內挖掘機行駛至大貨車左側，欲利用兩電瓶相接之方式重新發動大貨車，惟受限於接電線長度，工地主任使用吊帶連接挖掘機挖斗上之掛勾與大貨車左側立柱，於未固定挖斗掛勾端吊帶下，操作挖掘機拖移大貨車左移靠近挖掘機；且工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。
3.因吊帶未固定，約0927:05時脫離挖斗掛勾，破壞原吊帶負載與大貨車重量之靜力平衡，且因施工便道坡度達12.6度，鋪面覆蓋泥土及砂石，輪胎與鋪面間摩擦力無法阻止大貨車向下滑動，上述一連串因素加上該施工便道未設有安全護欄，未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡，最終停止於東正線軌道上。
4.工地主任未攜帶臺鐵局花蓮工務段人員於事故前借予之手持式行調無線電，無法使用行調無線電之緊急通話鍵，及時與列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員通話，使列車減速或停止。
5.事故列車約0928:27時，於東正線以低於130公里/時速限之126公里/時速度，高速駛出和仁隧道南口，事故司機員約有1.18秒受視覺明適應影響，在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下，且因該路段為彎道，自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時司機員可能目視滑落至軌道上之大貨車，於6秒時完成緊急緊軔，惟仍無法阻止列車於緊軔後1秒以123公里/時速度撞及大貨車。
與風險有關之調查發現
改善建議
致交通部臺灣鐵路管理局
1.針對運轉安全，明訂臨軌施工安全管理規範及落實機制，納入契約要求，並於投標須知中強調其重要性，以充分揭露安全規範。規範內容至少應包含：
(1)施工前風險識別及評估原則
(2)定義斷電封鎖實施條件並設置配套程序
(3)明訂工區範圍且須納入所有受施工影響之可能區域
(4)要求每日施工通報之機制
(5)門禁管制設施及措施（排除施工廠商）
(6)定義監造廠商之工地巡查時間及人數
(7)虛驚事件的改正及審核
(8)緊急通報流程、手持式行調無線電申借及訓練、律定緊急聯繫電話之公告及使用
(9)施工對列車運轉具潛在危險處，設置軌道異物入侵主動偵測設備並提供適當防護措施 之指引
(10)施工人員由臺鐵局直接執行安全訓練
2.建立變動管理制度，明訂人員作業、工程技術、組織人員等變動前須進行危害辨識、經適當風險評估並擬訂控制措施。
3.提供臺鐵局工程發包承辦及查核人員完整之施工影響運轉安全之評估訓練，以提升稽核及審查能力。
4.重新檢視工期追加之計算方式，避免廠商因趕工及成本考量，忽略施工安全防護。
5.參考國際規範，考量如車間通道及玄關之車廂結構撞擊緩衝區，重新評估限制站票區域、設置警告標示與加強車長管控。
6.檢視並強化官方網路平台與列車上之乘車安全資訊，以確保涵蓋事故後乘客所需之緊急應變與安全設備使用資訊。
7.檢視並強化各車型列車之行車應變安全設備、車長所需之安全設備相關技術文件、以及車長訓練與技能檢定方式，以利緊急應變之執行與成效。
8.強化運轉、維修及車長之手冊品質管理，確保文件內容有效性，且相關人員能取得有效之版本。
9.評估安裝符合國際建議標準之事件紀錄器，並積極應用紀錄器內之安全資料提升行車安全。
致交通部
重新檢視組織分工，明確區分鐵道安全監理、鐵道工程及鐵路營運組織之專責化，以利權責分明。
致交通部鐵道局
1.參考國際鐵道安全規範或研究，修訂監理法規納入安全標準或建議措施，如：異物入侵主動偵測系統、隧道防護措施（導引牆或結構護欄）要求、車廂結構撞擊緩衝區定義及警告標示、列車內安全及應變必要設備及標示、列車紀錄器必要參數及抗撞毀殘存能力等。
2.檢視並強化行車人員訓練與技能檢定之查核機制，以確保鐵路營運機構確實執行。
致內政部營建署
強化「營造業管理資訊系統」並與「全國建築管理資訊系統」、工程會之「工程標案管理系統」及「經濟部商業司商工登記公示資料查詢服務」等系統進行介接並增加勾稽功能主動提出示警，以利業主、專案管理及監造廠商進行工地主任資格審核。
致公共工程委員會
1.會同相關單位，檢視及加強宣導防止廠商「借牌」之措施。
2.於現行之政府採購公報系統基礎下，加強宣導廠商停權之判斷準則及即時通報機制。
3.優化及加強宣導運用工程履歷資料，以利工程主辦機關在辦理招標選商時，選擇優良廠商及工程專業人員參與公共工程。
【圖片來源：中央社】
據國家運輸安全調查委員會網站消息，民國110年4月2日約0928時，臺灣鐵路管理局（以下稱臺鐵局）一列由樹林站開往臺東站第408次車太魯閣自強號（事故列車），由8節車廂組成，搭載498名人員，包含司機員2名、車長1名、清潔人員1名及乘客494名，沿東正線行經和仁站到崇德站間，列車出和仁隧道南口於里程K51+450.1處，撞及一輛先前由軌道上方施工便道，經邊坡滑落而停止於軌道上之大貨車，造成該列車8節車廂全部出軌，第8車廂（車頭）至第3車廂停止於隧道內。該列車第8車廂左側撞及隧道口毀損，第7車廂與第6車廂脫接，第6、5 及4車廂擠壓變形。本事故造成司機員2名及乘客47名共計49人死亡；清潔人員1名及乘客212名，共有213人受傷。
依運輸事故調查法，本會成立專案調查小組進行事故調查，並邀請交通部、鐵道局、臺鐵局、公路總局、公共工程委員會、內政部營建署、勞動部職業安全衛生署、花蓮縣政府、中棪工程顧問股份有限公司、聯合大地工程顧問股份有限公司、東新營造有限公司及和泰汽車公司共同參與。本事故調查報告於5月6日經本會第38次委員會議審議通過後，於5月10日公布。
本會綜整事實資料及分析結果，獲得影響安全之直接因素、間接因素及根源因素等結論計47項，提出改善建議計16項。
結論
與可能肇因有關之調查發現
1.事故當日，施工廠商東新營造工地主任帶領移工於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎，隨後駕駛大貨車離開西正線明隧道上方平台，於左轉經東正線上方之施工便道斜坡向下行駛過程中，未適當匹配離合器與油門操控量，造成大貨車熄火，且因電瓶電量流失及蓄電效能不佳，無法再次發動，大貨車遂停止於施工便道斜坡上。
2.工地主任未通知車輛維修業者協助，係要求移工將工地內挖掘機行駛至大貨車左側，欲利用兩電瓶相接之方式重新發動大貨車，惟受限於接電線長度，工地主任使用吊帶連接挖掘機挖斗上之掛勾與大貨車左側立柱，於未固定挖斗掛勾端吊帶下，操作挖掘機拖移大貨車左移靠近挖掘機；且工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。
3.因吊帶未固定，約0927:05時脫離挖斗掛勾，破壞原吊帶負載與大貨車重量之靜力平衡，且因施工便道坡度達12.6度，鋪面覆蓋泥土及砂石，輪胎與鋪面間摩擦力無法阻止大貨車向下滑動，上述一連串因素加上該施工便道未設有安全護欄，未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡，最終停止於東正線軌道上。
4.工地主任未攜帶臺鐵局花蓮工務段人員於事故前借予之手持式行調無線電，無法使用行調無線電之緊急通話鍵，及時與列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員通話，使列車減速或停止。
5.事故列車約0928:27時，於東正線以低於130公里/時速限之126公里/時速度，高速駛出和仁隧道南口，事故司機員約有1.18秒受視覺明適應影響，在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下，且因該路段為彎道，自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時司機員可能目視滑落至軌道上之大貨車，於6秒時完成緊急緊軔，惟仍無法阻止列車於緊軔後1秒以123公里/時速度撞及大貨車。
與風險有關之調查發現
改善建議
致交通部臺灣鐵路管理局
1.針對運轉安全，明訂臨軌施工安全管理規範及落實機制，納入契約要求，並於投標須知中強調其重要性，以充分揭露安全規範。規範內容至少應包含：
(1)施工前風險識別及評估原則
(2)定義斷電封鎖實施條件並設置配套程序
(3)明訂工區範圍且須納入所有受施工影響之可能區域
(4)要求每日施工通報之機制
(5)門禁管制設施及措施（排除施工廠商）
(6)定義監造廠商之工地巡查時間及人數
(7)虛驚事件的改正及審核
(8)緊急通報流程、手持式行調無線電申借及訓練、律定緊急聯繫電話之公告及使用
(9)施工對列車運轉具潛在危險處，設置軌道異物入侵主動偵測設備並提供適當防護措施 之指引
(10)施工人員由臺鐵局直接執行安全訓練
2.建立變動管理制度，明訂人員作業、工程技術、組織人員等變動前須進行危害辨識、經適當風險評估並擬訂控制措施。
3.提供臺鐵局工程發包承辦及查核人員完整之施工影響運轉安全之評估訓練，以提升稽核及審查能力。
4.重新檢視工期追加之計算方式，避免廠商因趕工及成本考量，忽略施工安全防護。
5.參考國際規範，考量如車間通道及玄關之車廂結構撞擊緩衝區，重新評估限制站票區域、設置警告標示與加強車長管控。
6.檢視並強化官方網路平台與列車上之乘車安全資訊，以確保涵蓋事故後乘客所需之緊急應變與安全設備使用資訊。
7.檢視並強化各車型列車之行車應變安全設備、車長所需之安全設備相關技術文件、以及車長訓練與技能檢定方式，以利緊急應變之執行與成效。
8.強化運轉、維修及車長之手冊品質管理，確保文件內容有效性，且相關人員能取得有效之版本。
9.評估安裝符合國際建議標準之事件紀錄器，並積極應用紀錄器內之安全資料提升行車安全。
致交通部
重新檢視組織分工，明確區分鐵道安全監理、鐵道工程及鐵路營運組織之專責化，以利權責分明。
致交通部鐵道局
1.參考國際鐵道安全規範或研究，修訂監理法規納入安全標準或建議措施，如：異物入侵主動偵測系統、隧道防護措施（導引牆或結構護欄）要求、車廂結構撞擊緩衝區定義及警告標示、列車內安全及應變必要設備及標示、列車紀錄器必要參數及抗撞毀殘存能力等。
2.檢視並強化行車人員訓練與技能檢定之查核機制，以確保鐵路營運機構確實執行。
致內政部營建署
強化「營造業管理資訊系統」並與「全國建築管理資訊系統」、工程會之「工程標案管理系統」及「經濟部商業司商工登記公示資料查詢服務」等系統進行介接並增加勾稽功能主動提出示警，以利業主、專案管理及監造廠商進行工地主任資格審核。
致公共工程委員會
1.會同相關單位，檢視及加強宣導防止廠商「借牌」之措施。
2.於現行之政府採購公報系統基礎下，加強宣導廠商停權之判斷準則及即時通報機制。
3.優化及加強宣導運用工程履歷資料，以利工程主辦機關在辦理招標選商時，選擇優良廠商及工程專業人員參與公共工程。
【圖片來源：中央社】
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