彰化喬友大樓防疫旅館火災釀死傷 監院糾正縣府
2022-07-20
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監委葉大華、浦忠成20日舉行記者會指出，彰化喬友大樓去年大火造成4死20多傷，調查發現彰化縣政府建設處、城市暨觀光發展處缺乏橫向聯繫，喬友大樓防火設施失能，彰化縣府未善盡審查、監督，遭監院糾正。
監委葉大華（右）、浦忠成（左）20日舉行記者會指出，彰化喬友大樓去年大火造成4死20多傷，調查發現彰化縣政府建設處、城市暨觀光發展處缺乏橫向聯繫，喬友大樓防火設施失能，彰化縣府未善盡審查、監督，遭監院糾正。
據監察院網站消息，監察委員葉大華、浦忠成20日指出，彰化縣消防局於110年6月30日19時48分獲報該縣百香果防疫旅館所在之喬友大樓發生火警，自民眾報案至火勢撲滅歷經8小時47分救災時間，共計疏散及救出民眾31人，惟仍造成該局東區消防分隊隊員殉職，另1名消防隊員受傷及3名住民死亡、21名人員受傷之重大憾事。
調查報告指出本案起火原因為2樓閒置空間西北側手扶梯下方疑似因菸蒂引起火災，復因百香果商旅負責人等3人，於火警發生時關閉授信總機、未將逃生梯防火門關閉致未能阻絕火災濃煙、未掌握黃金逃生時間即時廣播通報及疏散住客等不當作為，未善盡防火管理人之責，經彰化地檢署檢察官以過失致死罪提起公訴。
葉大華、浦忠成委員指出，彰化喬友大樓為30年屋齡建物，其所有權人或使用人應維護建築物合法使用及防火避難設施完善，確保公共安全無虞，然喬友大樓已是第4度發生火警，此次大火讓火神再度掉眼淚。對於火勢快速蔓延擴大致消防員殉職及人員傷亡，肇因於該大樓防火避難設施未完善、防火門開啟、遺失或損壞、大樓內部管道間垂直及水平區劃未落實填塞、閒置空間管理不當、建築內部存放及使用泡棉等易燃材料裝修，致火勢成長時，安全梯遭火煙吞噬形成「煙囪效應」，阻斷消防人員救災及民眾逃生路徑。而該府建設處、城市暨觀光發展處未善盡審查監督，且資訊橫向聯繫與勾稽掌握嚴重闕如，致建築物現況與原核准圖說不一，竟仍能通過變更使用及登記營業。另消防局於火災時未能落實災害搶救三層安全管理機制、未能即時獲取災害現場之建築相關資訊，嚴重影響消防人員入室救援及撤離，終釀成本事件人民傷亡及消防員殉職憾事。彰化縣政府跨機關協調不周及監督不力，核有怠失，提案糾正彰化縣政府並議處相關失職人員，並經本院內政及族群委員會於111年7月19日會議審查通過。
另據彰化縣政府火災搶救報告及行政調查報告，均指出該建築物未合法使用、防火避難設施未妥善維護致防火區劃失效，造成本案救災過程中火煙迅速往上擴大蔓延，百香果商旅及安全梯間濃煙密布，為本事件致災原因。然彰化縣政府建設處怠未善盡審慎查核之責，且據內政部災調報告更指出彰化縣政府於建築物公共安全檢查申報採行先備查、再排查，整棟大樓只有1樓遊藝場及6樓至9樓百香果商旅辦理過公安申報，但建築物有防火及防火避難設施處於失能狀態等違規情事，肇致未能即時發現建築物公共安全之隱憂。該府建設處、消防局、城市暨觀光發展處各行其是，未能善盡相互勾稽查核，公安申報及抽複查機制的不完善，造成公共安全的空窗期，使業者變更防火區劃、分間牆、通道、陽台外推等，提出與消防圖說竣工未盡相符的房間配置仍能通過變更使用及登記營業，使民眾入住於危及公共安全風險之防疫旅館，致消防員須冒險深入火場、入室搜救，卻身陷險境而殉職，彰化縣政府確有怠失。
調查報告也指出彰化縣消防局於喬友大樓火場執行救災任務，未落實隊員、帶隊官及指揮官之三層安全管理機制，有第一大隊東區分隊小隊長單獨脫隊、安全幕僚未及時通知入室人員撤出、輪替小組人員擅自變更任務等疏失。甚且於斯時因停電致無法從業者處取得百香果商旅之平面圖說，另因2樓電扶梯被裝潢材料包覆、隱蔽，救災人員亦未能掌握喬友大樓1至4樓電扶梯構造及防火區劃情形，肇生本事件救災指揮調度難有依循。
葉大華、浦忠成特指出本案彰化縣政府有消防人力不足及人車比降低之情形，彰化縣消防局第一線消防員額懸缺多時未予遴補，致該縣消防人口服務比於近3年遠高於全國平均（110年為1：1,465），亦為全國之最（108年至110年依次為1：1,829、1：1,830、1：1,791），且據查該縣消防分隊第1梯次到達火場現場平均人車數（4.68人減少至4.21人）、人車比（2.53減少至2.37）均不升反降，據火場搶救作業要點第7點，為爭取救災時效，消弭災害於無形，第一時間應有效集中派遣，並主動提升救災指揮層級。然喬友大樓火災發生時，彰化縣消防局未能於第一時間以車隊有效集中派遣，此外尚有幕僚管制作業未臻完備、水線部署未能有效壓制火勢、人力不足卻未妥適調度或請求支援，凸顯該縣消防人力不足、設備尚待充實，肇致轄內發生重大火災事故時，人車派遣及救災人力調度之困境。另本案救援期間派出19梯次83人緊急救援小組（RIT）於救援時因碰到火煙阻隔、氣瓶用罄、雲梯車無法接近等阻礙未能遂行救援任務，但卻無法及時改變策略，整合戰力，突破障礙，進行有效救援，救援應變策略有待精進。一併要求該府檢討改進。
另就複合式大樓內閒置或停業空間辦理建築物公共安全檢查申報、正視基層消防員溝通管道及救災人員心理健康之支持體系，監委也一併要求行政院督同內政部檢討改進。建築法第77條雖課予建築物所有權人、使用人應維護建築物構造及設備安全之責任，不因停（歇）業而免除，是故供公眾使用建築物（非供公眾使用經內政部指定者亦同）縱屬停（歇）業狀態，仍應持續辦理公共安全檢查申報。然本案發生前，各地方主管建築機關於執行實務上均未要求類此停業閒置空間應辦理建築物公共安全檢查。值此事件後，內政部已檢討並要求整棟供公眾使用建築物公共安全檢查列為整體申報之範圍及檢查。此外該部營建署亦擬具公寓大廈管理條例修正草案，涉及公共安全疑慮者均應限期成立管理委員會或推選管理負責人。另消防署分析近年彰化喬友大樓等火災案件，為強化建築物消防安全管理及場所自主防救災能力，刻正提出修正消防法、推動消防設備人員法立法，另並通函全面清查全國防疫旅館之消防安全管理。行政院應積極督同內政部及各地方主管機關落實辦理，並推動相關法令修改進度，俾從制度面消弭危害公共安全風險因子。
自104年迄今我國消防人員於執行救災勤務時，因公殉職人數已達17人，顯見消防員工作具高度危險性且須承受高度心理壓力，其性質及勤務有別於一般公務人員，故歷來遭逢重大火災事件時，迭有開放消防員組織工會之呼聲。而消防制度改善須納入第一線基層聲音，方得確保制度調整確實符合其需求，以同時保障基層人員工作安全。近年來諸多重大火災事件中，消防員工作權益促進會仍持續不斷出面訴求基層消防人員權益，該部應重新檢討並建立制度性有效溝通管道，確實保障消防人員權益。另並參照本案內政部災調報告改善建議，積極研議「消防人員創傷後壓力症候群（PTSD）之諮詢與診治」制度，建立消防人員支持體系以確保救災人員心理健康。
據監察院網站消息，監察委員葉大華、浦忠成20日指出，彰化縣消防局於110年6月30日19時48分獲報該縣百香果防疫旅館所在之喬友大樓發生火警，自民眾報案至火勢撲滅歷經8小時47分救災時間，共計疏散及救出民眾31人，惟仍造成該局東區消防分隊隊員殉職，另1名消防隊員受傷及3名住民死亡、21名人員受傷之重大憾事。
調查報告指出本案起火原因為2樓閒置空間西北側手扶梯下方疑似因菸蒂引起火災，復因百香果商旅負責人等3人，於火警發生時關閉授信總機、未將逃生梯防火門關閉致未能阻絕火災濃煙、未掌握黃金逃生時間即時廣播通報及疏散住客等不當作為，未善盡防火管理人之責，經彰化地檢署檢察官以過失致死罪提起公訴。
葉大華、浦忠成委員指出，彰化喬友大樓為30年屋齡建物，其所有權人或使用人應維護建築物合法使用及防火避難設施完善，確保公共安全無虞，然喬友大樓已是第4度發生火警，此次大火讓火神再度掉眼淚。對於火勢快速蔓延擴大致消防員殉職及人員傷亡，肇因於該大樓防火避難設施未完善、防火門開啟、遺失或損壞、大樓內部管道間垂直及水平區劃未落實填塞、閒置空間管理不當、建築內部存放及使用泡棉等易燃材料裝修，致火勢成長時，安全梯遭火煙吞噬形成「煙囪效應」，阻斷消防人員救災及民眾逃生路徑。而該府建設處、城市暨觀光發展處未善盡審查監督，且資訊橫向聯繫與勾稽掌握嚴重闕如，致建築物現況與原核准圖說不一，竟仍能通過變更使用及登記營業。另消防局於火災時未能落實災害搶救三層安全管理機制、未能即時獲取災害現場之建築相關資訊，嚴重影響消防人員入室救援及撤離，終釀成本事件人民傷亡及消防員殉職憾事。彰化縣政府跨機關協調不周及監督不力，核有怠失，提案糾正彰化縣政府並議處相關失職人員，並經本院內政及族群委員會於111年7月19日會議審查通過。
另據彰化縣政府火災搶救報告及行政調查報告，均指出該建築物未合法使用、防火避難設施未妥善維護致防火區劃失效，造成本案救災過程中火煙迅速往上擴大蔓延，百香果商旅及安全梯間濃煙密布，為本事件致災原因。然彰化縣政府建設處怠未善盡審慎查核之責，且據內政部災調報告更指出彰化縣政府於建築物公共安全檢查申報採行先備查、再排查，整棟大樓只有1樓遊藝場及6樓至9樓百香果商旅辦理過公安申報，但建築物有防火及防火避難設施處於失能狀態等違規情事，肇致未能即時發現建築物公共安全之隱憂。該府建設處、消防局、城市暨觀光發展處各行其是，未能善盡相互勾稽查核，公安申報及抽複查機制的不完善，造成公共安全的空窗期，使業者變更防火區劃、分間牆、通道、陽台外推等，提出與消防圖說竣工未盡相符的房間配置仍能通過變更使用及登記營業，使民眾入住於危及公共安全風險之防疫旅館，致消防員須冒險深入火場、入室搜救，卻身陷險境而殉職，彰化縣政府確有怠失。
調查報告也指出彰化縣消防局於喬友大樓火場執行救災任務，未落實隊員、帶隊官及指揮官之三層安全管理機制，有第一大隊東區分隊小隊長單獨脫隊、安全幕僚未及時通知入室人員撤出、輪替小組人員擅自變更任務等疏失。甚且於斯時因停電致無法從業者處取得百香果商旅之平面圖說，另因2樓電扶梯被裝潢材料包覆、隱蔽，救災人員亦未能掌握喬友大樓1至4樓電扶梯構造及防火區劃情形，肇生本事件救災指揮調度難有依循。
葉大華、浦忠成特指出本案彰化縣政府有消防人力不足及人車比降低之情形，彰化縣消防局第一線消防員額懸缺多時未予遴補，致該縣消防人口服務比於近3年遠高於全國平均（110年為1：1,465），亦為全國之最（108年至110年依次為1：1,829、1：1,830、1：1,791），且據查該縣消防分隊第1梯次到達火場現場平均人車數（4.68人減少至4.21人）、人車比（2.53減少至2.37）均不升反降，據火場搶救作業要點第7點，為爭取救災時效，消弭災害於無形，第一時間應有效集中派遣，並主動提升救災指揮層級。然喬友大樓火災發生時，彰化縣消防局未能於第一時間以車隊有效集中派遣，此外尚有幕僚管制作業未臻完備、水線部署未能有效壓制火勢、人力不足卻未妥適調度或請求支援，凸顯該縣消防人力不足、設備尚待充實，肇致轄內發生重大火災事故時，人車派遣及救災人力調度之困境。另本案救援期間派出19梯次83人緊急救援小組（RIT）於救援時因碰到火煙阻隔、氣瓶用罄、雲梯車無法接近等阻礙未能遂行救援任務，但卻無法及時改變策略，整合戰力，突破障礙，進行有效救援，救援應變策略有待精進。一併要求該府檢討改進。
另就複合式大樓內閒置或停業空間辦理建築物公共安全檢查申報、正視基層消防員溝通管道及救災人員心理健康之支持體系，監委也一併要求行政院督同內政部檢討改進。建築法第77條雖課予建築物所有權人、使用人應維護建築物構造及設備安全之責任，不因停（歇）業而免除，是故供公眾使用建築物（非供公眾使用經內政部指定者亦同）縱屬停（歇）業狀態，仍應持續辦理公共安全檢查申報。然本案發生前，各地方主管建築機關於執行實務上均未要求類此停業閒置空間應辦理建築物公共安全檢查。值此事件後，內政部已檢討並要求整棟供公眾使用建築物公共安全檢查列為整體申報之範圍及檢查。此外該部營建署亦擬具公寓大廈管理條例修正草案，涉及公共安全疑慮者均應限期成立管理委員會或推選管理負責人。另消防署分析近年彰化喬友大樓等火災案件，為強化建築物消防安全管理及場所自主防救災能力，刻正提出修正消防法、推動消防設備人員法立法，另並通函全面清查全國防疫旅館之消防安全管理。行政院應積極督同內政部及各地方主管機關落實辦理，並推動相關法令修改進度，俾從制度面消弭危害公共安全風險因子。
自104年迄今我國消防人員於執行救災勤務時，因公殉職人數已達17人，顯見消防員工作具高度危險性且須承受高度心理壓力，其性質及勤務有別於一般公務人員，故歷來遭逢重大火災事件時，迭有開放消防員組織工會之呼聲。而消防制度改善須納入第一線基層聲音，方得確保制度調整確實符合其需求，以同時保障基層人員工作安全。近年來諸多重大火災事件中，消防員工作權益促進會仍持續不斷出面訴求基層消防人員權益，該部應重新檢討並建立制度性有效溝通管道，確實保障消防人員權益。另並參照本案內政部災調報告改善建議，積極研議「消防人員創傷後壓力症候群（PTSD）之諮詢與診治」制度，建立消防人員支持體系以確保救災人員心理健康。
彰化縣政府回應
據彰化縣政府網站消息，縣府表示，喬友大樓火災後各業管局處積極面對公安問題並針對事故原因，已針對公寓大廈大樓安全管理、火災搶救效能及救災安全相關待改進事項，逐一落實提出具體執行的檢討改革方案，而喬友大樓百香果旅館變更使用執照併室內裝修行政疏失，當時承辦相關人員等皆已依規辦理懲處。對監察院的糾正，縣府會提出申復並策勵精進作為。
有關監委所提該大樓閒置空間管理不當一事，災後本府啟動清查列管轄內老舊危險且有停業閒置空間之供公眾使用建築物，已完成縣內6層以上建築物計有788件、訂定管理條例強化輔導老舊危險公寓大廈成立管理組織作業，並向內政部營建署提報「彰化縣輔導公寓大廈成立管理組織補助計畫」，以協助建置社區管理組織資料庫，每月召開維護建築物公共安全督導會報督管執行情形。
針對跨局處協調不周，建築物資訊橫向聯繫與勾稽掌握嚴重闕如一事，為改善審查機制，建設處於審查變更使用執照均須附上消防局核准函及相關消防圖說，城觀處審查旅館登記許可亦須附上變更使用執照、消防局核准函及相關消防圖說，一經核對與變更使用執照竣工圖有不符情形者，採退件重新辦理消防局竣工查驗程序，確保現場建築物與圖說資料保持一致且合法。
火災時未能落實災害搶救三層安全管理機制及未能即時獲取災害現場之建築相關資訊部分，消防局成立「火場安全體系推動小組」，對基層消防人員全面辦理火場安全訓練、大隊幕僚訓練，以期提升各消防人員本質職能，因應每一次災害。
另監委指出消防人力不足及人車比降低之情形，本縣111年已擴充預算員額至779人，未來三年可獲配賦73名消防人力，以增補人力，另消防局也針對消防勤休制度予以改革，以往消防人員服勤必須24小時輪班，以連續服勤48小時、休息24小時為原則，長期輪班造成消防人員身心疲勞，注意力下降。本縣消防局率全國首次實施，勤二休二勤休制度，讓消防人員得以獲得充份的休息時間，以較佳身心狀態執行各式救災、救護勤務，有效提升救災安全。
救援期間碰到阻礙未能遂行救援任務，但卻無法及時改變策略一事，消防局規劃辦理「災害現場指揮官訓練班」，特與新北市政府消防局合作，提升指揮層級人員對於高樓建築物等特殊場所災害搶救指揮決斷能力、救災安全認知及指揮幕僚運作能力，確保消防人員救災安全及提升火災搶救效能，以期汲取都市型災害搶救作戰經驗。
至於監委建議積極研議「消防人員創傷後壓力症候群（PTSD）之諮詢與診治」制度部分，災後本府及消防局主動發起縣府人事處（EAP）、彰基、秀傳、彰化醫院與彰化縣防災協會等單位，動員12位心理諮商師，針對消防救災人員總計151名，於2週內辦理14場次減壓座談，瞭解同仁身心狀況並篩檢出高風險人員計42名，續委由彰化基督教醫院精神科醫師辦理第二階段1對1個別心理諮商，其中10位再接受進一步治療，至111年6月除1名尚在治療，餘9位皆已結案，後續依個案由所建立諮商管道適時提供協助。
【圖片來源：中央社】
有關監委所提該大樓閒置空間管理不當一事，災後本府啟動清查列管轄內老舊危險且有停業閒置空間之供公眾使用建築物，已完成縣內6層以上建築物計有788件、訂定管理條例強化輔導老舊危險公寓大廈成立管理組織作業，並向內政部營建署提報「彰化縣輔導公寓大廈成立管理組織補助計畫」，以協助建置社區管理組織資料庫，每月召開維護建築物公共安全督導會報督管執行情形。
針對跨局處協調不周，建築物資訊橫向聯繫與勾稽掌握嚴重闕如一事，為改善審查機制，建設處於審查變更使用執照均須附上消防局核准函及相關消防圖說，城觀處審查旅館登記許可亦須附上變更使用執照、消防局核准函及相關消防圖說，一經核對與變更使用執照竣工圖有不符情形者，採退件重新辦理消防局竣工查驗程序，確保現場建築物與圖說資料保持一致且合法。
火災時未能落實災害搶救三層安全管理機制及未能即時獲取災害現場之建築相關資訊部分，消防局成立「火場安全體系推動小組」，對基層消防人員全面辦理火場安全訓練、大隊幕僚訓練，以期提升各消防人員本質職能，因應每一次災害。
另監委指出消防人力不足及人車比降低之情形，本縣111年已擴充預算員額至779人，未來三年可獲配賦73名消防人力，以增補人力，另消防局也針對消防勤休制度予以改革，以往消防人員服勤必須24小時輪班，以連續服勤48小時、休息24小時為原則，長期輪班造成消防人員身心疲勞，注意力下降。本縣消防局率全國首次實施，勤二休二勤休制度，讓消防人員得以獲得充份的休息時間，以較佳身心狀態執行各式救災、救護勤務，有效提升救災安全。
救援期間碰到阻礙未能遂行救援任務，但卻無法及時改變策略一事，消防局規劃辦理「災害現場指揮官訓練班」，特與新北市政府消防局合作，提升指揮層級人員對於高樓建築物等特殊場所災害搶救指揮決斷能力、救災安全認知及指揮幕僚運作能力，確保消防人員救災安全及提升火災搶救效能，以期汲取都市型災害搶救作戰經驗。
至於監委建議積極研議「消防人員創傷後壓力症候群（PTSD）之諮詢與診治」制度部分，災後本府及消防局主動發起縣府人事處（EAP）、彰基、秀傳、彰化醫院與彰化縣防災協會等單位，動員12位心理諮商師，針對消防救災人員總計151名，於2週內辦理14場次減壓座談，瞭解同仁身心狀況並篩檢出高風險人員計42名，續委由彰化基督教醫院精神科醫師辦理第二階段1對1個別心理諮商，其中10位再接受進一步治療，至111年6月除1名尚在治療，餘9位皆已結案，後續依個案由所建立諮商管道適時提供協助。
【圖片來源：中央社】
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