癌症門診治療商保爭議 立委提2機制盼提供解方
2023-10-25
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癌症門診商保理賠爭議，民進黨立法委員鍾佳濱在公聽會提出，建議建立第三方權威機構如保險公證人，以及成立仲裁機構，基於雙方契約公平，以最新療程與風險重調保單。
綜合報導，據癌症希望基金會調查，近半癌友理賠上最大的障礙為「要住院才能申請理賠」，也常聽因受限保單理賠條款「治療處遇認定標準」，未隨醫療科技進步更新，導致不被認賠 。鍾佳濱與同黨立委吳玉琴、林靜儀及立法院厚生會、癌症希望基金會24日下午共同舉行「危險化轉機？商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。
民進黨立法委員鍾佳濱在公聽會提出，建議建立第三方權威機構如保險公證人，以及成立仲裁機構，基於雙方契約公平，以最新療程與風險重調保單。
衛生福利部中央健康保險署提出4項建議，第1項是現有住院醫療保單採協議條款或調整費率；第2項為針對罹癌初期（零期或第1期）病患設計弱體保單；第3項是設計自費治療項目新保單；第4項是未來醫療險新保單落實實支實付原則。
住院才能申請理賠，誘發許多非必要健保住院，健保署副署長蔡淑鈴表示，據健保短期住院統計，111年1月至112年6月，急性、慢性病床申報案件，住院案件共431.9萬件，其中50萬件僅住院1天，占11.7%，只有27%執行手術，沒有進行手術的案件28%是藥物治療，從事藥物治療7成是化療。
蔡淑鈴表示，民眾10年前的保單投保環境與理賠環境不同，但癌友需要醫療服務相同，差別僅在住院或門診提供，如今甚至還有可帶回家的口服標靶藥物，「這些也是當初願意理賠範圍」，盼實支實付等健康保險可透過批註方式，認列門、住診保單
金融監督管理委員會保險局副局長蔡火炎說，以住院為給付條件的商品，是有嚴謹住院發生率精算，若改變理賠方式，需要重新精算費率、發生率與經驗損失率等。各類自費治療項目金額、病弱體罹癌死亡資料等，業者無相關資料，只能仰賴國外數據，需本土資料研究理賠風險分攤機制。
癌症住院理賠爭議，健保署提出協商條款或調整費率、設計弱體保單等4項建議，保險局在公聽會表示，保險局將與壽險公會研議、討論，包含成本精算、公司承擔風險、市場需求與業者開發商品意願等。中華民國人壽保險商業同業公會副秘書長金憶惠說，商保有危險分攤與篩選機制，癌症醫療費用龐大，費率精算到客戶無法接受，業者仍會被抨擊，需妥善精算方式，才有機會協同健保。
據財團法人厚生基金會 立法院厚生會臉書消息，厚生會24日協同吳玉琴、林靜儀與鍾佳濱國會辦公室，以及財團法人癌症希望基金會共同召開【危機化轉機？商保理賠爭議與協同健保政策討論】公聽會。這場會議匯聚了衛生福利部、中央健康保險署、金融監督管理委員會保險局、中華民國人壽保險商業同業公會、金融消費評議中心、台灣年輕病友協會、台灣癌症基金會、台灣全癌症病友連線、中華民國乳癌病友協會，以及消費者文教基金會等專家學者與民間團體代表。
根據壽險公會的資料，84年時國人平均持有健康險商品數僅0.4件，但到了108年，這個數字已經飆升至3.16件。這顯示隨著全民健保制度實施，國人對健康保障的意識逐漸提高，也更期待透過保險來分攤未來的風險。然而，近年來，隨著醫療科技的快速發展，精準醫療已成為治療的趨勢。然而，這種發展也伴隨著巨額的財務負擔，連健保制度也無法涵蓋所有成本。因此，許多病患在新藥被納入健保給付之前，只能依賴個人儲蓄或商業保險。目前，多數商業保險仍以長期住院治療為主，而其保障內容無法跟上時代的步伐。
以癌症病患為例，根據癌症希望基金會2022年的調查，近一半的癌友表示，「要住院才能申請理賠」是他們面臨的最大障礙。在癌友的咨詢中，也經常聽到由於「保單理賠條款中的治療處遇認定標準」未能隨著醫療科技的進步而更新，因此接受的治療無法獲得理賠。然而，這不僅僅是癌症病患的問題，許多重大傷病患者也正面臨著醫療科技的進步，但其保單內容仍未能跟上時代，引發了許多理賠爭議。
在這次公聽會的結論中，吳玉琴主席針對商業保險理賠爭議和健保政策提出了以下六點結論：
1．癌症給付檢視：呼籲健保署重新審視癌症給付範圍，特別是早期給付的問題，就不應限縮給付條件，應儘早提供療效更好的醫療支持，而不應等到晚期才給付。
2．高度替代性醫療評估：建議保險局和健保署合作評估高度替代性醫療的項目、模式和原則，以討論相應的政策方向。
3．數據協作：保險局和健保署應加強合作，共享相關數據和信息，以供保險局進行更精確的精算分析，確保準確的數字基礎。
4．跨部會運作策略：提倡制定跨部會合作策略和時間表，以有效協調保險局和健保署之間的合作。
5．解決爭議保單：請保險局深入瞭解和監督有爭議的保單，並積極參與監管工作。
6．政府協調：建議行政院指派政委來協助跨部會的溝通和協調，以更好地解決這類跨部會議題。
這次公聽會提供了一個重要的平台，旨在尋找解決商業保險理賠爭議以及全民健保政策的途徑。我們相信，這些建議將有助於更好地協調各方，確保台灣人民在面對醫療挑戰時能夠獲得適當的保障和支持。期待這些措施的實施，以使台灣的醫療保障更加完善。
【圖片來源：中央社】
民進黨立法委員鍾佳濱在公聽會提出，建議建立第三方權威機構如保險公證人，以及成立仲裁機構，基於雙方契約公平，以最新療程與風險重調保單。
衛生福利部中央健康保險署提出4項建議，第1項是現有住院醫療保單採協議條款或調整費率；第2項為針對罹癌初期（零期或第1期）病患設計弱體保單；第3項是設計自費治療項目新保單；第4項是未來醫療險新保單落實實支實付原則。
住院才能申請理賠，誘發許多非必要健保住院，健保署副署長蔡淑鈴表示，據健保短期住院統計，111年1月至112年6月，急性、慢性病床申報案件，住院案件共431.9萬件，其中50萬件僅住院1天，占11.7%，只有27%執行手術，沒有進行手術的案件28%是藥物治療，從事藥物治療7成是化療。
蔡淑鈴表示，民眾10年前的保單投保環境與理賠環境不同，但癌友需要醫療服務相同，差別僅在住院或門診提供，如今甚至還有可帶回家的口服標靶藥物，「這些也是當初願意理賠範圍」，盼實支實付等健康保險可透過批註方式，認列門、住診保單
金融監督管理委員會保險局副局長蔡火炎說，以住院為給付條件的商品，是有嚴謹住院發生率精算，若改變理賠方式，需要重新精算費率、發生率與經驗損失率等。各類自費治療項目金額、病弱體罹癌死亡資料等，業者無相關資料，只能仰賴國外數據，需本土資料研究理賠風險分攤機制。
癌症住院理賠爭議，健保署提出協商條款或調整費率、設計弱體保單等4項建議，保險局在公聽會表示，保險局將與壽險公會研議、討論，包含成本精算、公司承擔風險、市場需求與業者開發商品意願等。中華民國人壽保險商業同業公會副秘書長金憶惠說，商保有危險分攤與篩選機制，癌症醫療費用龐大，費率精算到客戶無法接受，業者仍會被抨擊，需妥善精算方式，才有機會協同健保。
據財團法人厚生基金會 立法院厚生會臉書消息，厚生會24日協同吳玉琴、林靜儀與鍾佳濱國會辦公室，以及財團法人癌症希望基金會共同召開【危機化轉機？商保理賠爭議與協同健保政策討論】公聽會。這場會議匯聚了衛生福利部、中央健康保險署、金融監督管理委員會保險局、中華民國人壽保險商業同業公會、金融消費評議中心、台灣年輕病友協會、台灣癌症基金會、台灣全癌症病友連線、中華民國乳癌病友協會，以及消費者文教基金會等專家學者與民間團體代表。
根據壽險公會的資料，84年時國人平均持有健康險商品數僅0.4件，但到了108年，這個數字已經飆升至3.16件。這顯示隨著全民健保制度實施，國人對健康保障的意識逐漸提高，也更期待透過保險來分攤未來的風險。然而，近年來，隨著醫療科技的快速發展，精準醫療已成為治療的趨勢。然而，這種發展也伴隨著巨額的財務負擔，連健保制度也無法涵蓋所有成本。因此，許多病患在新藥被納入健保給付之前，只能依賴個人儲蓄或商業保險。目前，多數商業保險仍以長期住院治療為主，而其保障內容無法跟上時代的步伐。
以癌症病患為例，根據癌症希望基金會2022年的調查，近一半的癌友表示，「要住院才能申請理賠」是他們面臨的最大障礙。在癌友的咨詢中，也經常聽到由於「保單理賠條款中的治療處遇認定標準」未能隨著醫療科技的進步而更新，因此接受的治療無法獲得理賠。然而，這不僅僅是癌症病患的問題，許多重大傷病患者也正面臨著醫療科技的進步，但其保單內容仍未能跟上時代，引發了許多理賠爭議。
在這次公聽會的結論中，吳玉琴主席針對商業保險理賠爭議和健保政策提出了以下六點結論：
1．癌症給付檢視：呼籲健保署重新審視癌症給付範圍，特別是早期給付的問題，就不應限縮給付條件，應儘早提供療效更好的醫療支持，而不應等到晚期才給付。
2．高度替代性醫療評估：建議保險局和健保署合作評估高度替代性醫療的項目、模式和原則，以討論相應的政策方向。
3．數據協作：保險局和健保署應加強合作，共享相關數據和信息，以供保險局進行更精確的精算分析，確保準確的數字基礎。
4．跨部會運作策略：提倡制定跨部會合作策略和時間表，以有效協調保險局和健保署之間的合作。
5．解決爭議保單：請保險局深入瞭解和監督有爭議的保單，並積極參與監管工作。
6．政府協調：建議行政院指派政委來協助跨部會的溝通和協調，以更好地解決這類跨部會議題。
這次公聽會提供了一個重要的平台，旨在尋找解決商業保險理賠爭議以及全民健保政策的途徑。我們相信，這些建議將有助於更好地協調各方，確保台灣人民在面對醫療挑戰時能夠獲得適當的保障和支持。期待這些措施的實施，以使台灣的醫療保障更加完善。
【圖片來源：中央社】
▲金融監督管理委員會保險局副局長蔡火炎24日出席「商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會
【圖片來源：中央社】
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