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癌友門診治療可比照住院理賠？ 壽險公會提出3點回絕
2023-10-26
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壽險公會今（26）日發布新聞稿，強調採融通理賠將違反契約精神，並影響多數既有保戶權益，一旦放寬癌友門診治療可比照住院醫療理賠，將擴及全體醫療險保戶，恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象。
許多癌友因無法健保短期住院，難以請領商業醫療保險理賠，引發民怨，為此，立法院於10月24日召開公聽會，希望研議對策。不過，壽險公會今（26）日發布新聞稿，強調「採融通理賠將違反契約精神，並影響多數既有保戶權益」，一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠，將擴及全體醫療險保戶，恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象，影響保險公司財務能力，危及其經營的穩健性。
癌症治療案件多 壽險公會月初研擬討論放寬癌友理賠條件
在公聽會當天，立委吳玉琴表示，必須拉高層級，要求政院指派政委主導協商，才能解決此案。健保署副署長蔡淑鈴建議，既有實支實付保單可改用備註方式認列，而新式保單則不再以住院作為「重病」定義，且保險公司不要以「住院」作為保單理賠唯一依據。
健保統計今年上半年（1至6月）急性、慢性病床申報案，住院案件達431.9萬件，其中住院2天為75多萬件、住院1天者50多萬件，進一步分析住院1天案件樣態，多為癌症化療或免疫療法等相關案件。
壽險公會副秘書長金憶惠在公聽會上表示，公會於6月拜會健保署長石崇良，初步共識為「先設計難度較低保單，提供癌友部分保障」，但健保署應該盡快提供疾病發生率、存活率等大數據資料，作為精算基礎。
金管會保險局指出，相關議題已由壽險公會先行研議討論，將適時提供協助，也會與健保署共同成立小組，就完善健康保險進行研究。
癌症門診治療將比照住院理賠？ 壽險公會提3點回絕
癌症希望基金會表示，希望保險公司在保單條款或理賠上保有一定彈性，而政府應在保障民眾個資的前提下，提供相關大數據，讓資訊跟壽險業對接，有機會優化未來的保單，讓更多保戶受益。不過，壽險公會則在今（26）日發佈新聞稿，正式回絕，全文如下。
對於近來許多新聞有關現在商業保險實支實付保單要求須住院治療才能獲得給付之紛擾議題，暨日前，癌症希望基金會等病友團體以及立委舉辦商業保險協同健保等議題之相關公聽會所提之建議，壽險公會發出重點說明。
首先，對於健保署先前曾經建議商業保險可再修正以發揮補位健保機制，壽險公會及保險業者均表示肯定其立意良善。但商業保險與社會保險於本質上仍有差異，不僅涉及國際再保公司的賠付條件，更攸關其他廣大保戶群之利益。說明如下：
▸1.健保與商業保險於本質上有差異
商業保險係客戶依自身需求與預算考量選擇購買，由經營者自負盈虧，保戶之權益悉依契約條款所約定，與一般社會保險採強制納保、非以營利為目的，以提供人民基本保障並以國家財政支持為後盾之性質迥然不同。
▸2.保險商品設計已有與時俱進
保險商品提供保障功能依不同商品類型而有所差異，實支實付住院醫療險係屬基礎型醫療保險商品，主要提供住院期間醫療支出保障，而針對有癌症保障需求的客戶，則另提供癌症商品供其選擇。
近年因應醫療科技進步，業者設計癌症商品亦與時俱進，除早期提供住院醫療類型外，近期亦以提供一次或分期給付型並結合新型療法(如標靶藥物治療、基因檢測、質子治療、自體免疫細胞治療等)之癌症保險商品為主，另癌症商品亦設計包含門診手術，甚至達文西手術等給付項目，來滿足客戶需求。
▸3.採融通理賠將違反契約精神並影響多數既有保戶權益
一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠，將擴及全體醫療險保戶亦主張比照，恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象，影響保險公司之財務能力，危及其經營之穩健性。
更甚者，後續醫療險費率將上調，此果將轉嫁由多數未罹病的保戶承擔，實有違公平待客之合理性。另外，報導指出以批註條款方式來開放對未住院癌友的實支實付理賠，其本質就如同開發新商品一樣，需考量核保議題、是否有可靠發生率支持商品定價，及是否有合適的風險控管措施(如：再保可行性)等多方面向，業者需較多的時間審慎評估後方能有結論。
至於健保署提出，希望保險公司設計病弱體（即已罹癌者）保單、自費治療項目保險，除保險局與健保署成立跨部會專案小組多年，在發生率研究方面，已完成多項經驗統計資料外，壽險公會針對相關發生率、損失評估所需健保署提供及健保署協助媒介提供之統計資料，刻正彙整業者之需求。在此，也很感謝主管機關及健保署的協助，透過健保資料庫開放，將助於業者研發設計更多創新類型的商品，來滿足民眾更多元化之需求。
最後，仍提醒民眾應依人生各階段需求，定期檢視自身保單，並評估是否需要強化保障，以適時補足保障缺口。（連慧婷／台北報導）
（核稿編輯：陳珍妮）
（圖／NOW健康製作；圖片來源／ingimage）
來源：癌友門診治療可比照住院理賠？ 壽險公會提出3點回絕
出處：NOW健康
癌症治療案件多 壽險公會月初研擬討論放寬癌友理賠條件
在公聽會當天，立委吳玉琴表示，必須拉高層級，要求政院指派政委主導協商，才能解決此案。健保署副署長蔡淑鈴建議，既有實支實付保單可改用備註方式認列，而新式保單則不再以住院作為「重病」定義，且保險公司不要以「住院」作為保單理賠唯一依據。
健保統計今年上半年（1至6月）急性、慢性病床申報案，住院案件達431.9萬件，其中住院2天為75多萬件、住院1天者50多萬件，進一步分析住院1天案件樣態，多為癌症化療或免疫療法等相關案件。
壽險公會副秘書長金憶惠在公聽會上表示，公會於6月拜會健保署長石崇良，初步共識為「先設計難度較低保單，提供癌友部分保障」，但健保署應該盡快提供疾病發生率、存活率等大數據資料，作為精算基礎。
金管會保險局指出，相關議題已由壽險公會先行研議討論，將適時提供協助，也會與健保署共同成立小組，就完善健康保險進行研究。
癌症門診治療將比照住院理賠？ 壽險公會提3點回絕
癌症希望基金會表示，希望保險公司在保單條款或理賠上保有一定彈性，而政府應在保障民眾個資的前提下，提供相關大數據，讓資訊跟壽險業對接，有機會優化未來的保單，讓更多保戶受益。不過，壽險公會則在今（26）日發佈新聞稿，正式回絕，全文如下。
對於近來許多新聞有關現在商業保險實支實付保單要求須住院治療才能獲得給付之紛擾議題，暨日前，癌症希望基金會等病友團體以及立委舉辦商業保險協同健保等議題之相關公聽會所提之建議，壽險公會發出重點說明。
首先，對於健保署先前曾經建議商業保險可再修正以發揮補位健保機制，壽險公會及保險業者均表示肯定其立意良善。但商業保險與社會保險於本質上仍有差異，不僅涉及國際再保公司的賠付條件，更攸關其他廣大保戶群之利益。說明如下：
▸1.健保與商業保險於本質上有差異
商業保險係客戶依自身需求與預算考量選擇購買，由經營者自負盈虧，保戶之權益悉依契約條款所約定，與一般社會保險採強制納保、非以營利為目的，以提供人民基本保障並以國家財政支持為後盾之性質迥然不同。
▸2.保險商品設計已有與時俱進
保險商品提供保障功能依不同商品類型而有所差異，實支實付住院醫療險係屬基礎型醫療保險商品，主要提供住院期間醫療支出保障，而針對有癌症保障需求的客戶，則另提供癌症商品供其選擇。
近年因應醫療科技進步，業者設計癌症商品亦與時俱進，除早期提供住院醫療類型外，近期亦以提供一次或分期給付型並結合新型療法(如標靶藥物治療、基因檢測、質子治療、自體免疫細胞治療等)之癌症保險商品為主，另癌症商品亦設計包含門診手術，甚至達文西手術等給付項目，來滿足客戶需求。
▸3.採融通理賠將違反契約精神並影響多數既有保戶權益
一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠，將擴及全體醫療險保戶亦主張比照，恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象，影響保險公司之財務能力，危及其經營之穩健性。
更甚者，後續醫療險費率將上調，此果將轉嫁由多數未罹病的保戶承擔，實有違公平待客之合理性。另外，報導指出以批註條款方式來開放對未住院癌友的實支實付理賠，其本質就如同開發新商品一樣，需考量核保議題、是否有可靠發生率支持商品定價，及是否有合適的風險控管措施(如：再保可行性)等多方面向，業者需較多的時間審慎評估後方能有結論。
至於健保署提出，希望保險公司設計病弱體（即已罹癌者）保單、自費治療項目保險，除保險局與健保署成立跨部會專案小組多年，在發生率研究方面，已完成多項經驗統計資料外，壽險公會針對相關發生率、損失評估所需健保署提供及健保署協助媒介提供之統計資料，刻正彙整業者之需求。在此，也很感謝主管機關及健保署的協助，透過健保資料庫開放，將助於業者研發設計更多創新類型的商品，來滿足民眾更多元化之需求。
最後，仍提醒民眾應依人生各階段需求，定期檢視自身保單，並評估是否需要強化保障，以適時補足保障缺口。（連慧婷／台北報導）
（核稿編輯：陳珍妮）
（圖／NOW健康製作；圖片來源／ingimage）
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