普悠瑪事故3主因 主風泵故障、關ATP、過彎快
2018-11-26
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政院1021鐵路事故行政調查小組召開調查小組會議，公布1021台鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果。調查小組表示，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生之當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。
記者盧素梅／台北報導【三立新聞網】
行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今（26）日上午召開第7次調查小組會議，並於下午召開記者會，公布1021台鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果。調查小組表示，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生之當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。
台鐵普悠瑪10月21日在宜蘭新馬車站出軌翻覆，導致18人死亡。為此，行政院也組成「1021鐵路事故行政調查小組」，經過一個多月的調查，今天上午召開委員會議，並在今天下午召開記者會公布調查報告。
調查小組表示，經檢核比對各重要事證，包括相關監視影像、列車控制監視系統（TCMS）紀錄、自動列車防護系統紀錄單元（ATP RU log）、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄等，重要事實發現如下：
一、事故列車2組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車於15時39分12秒起計發生10次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動。
二、司機員於16時17分55秒隔離ATP系統；司機員於16時47分59秒通聯提及：「現在變成把ATP把它關起來」，機車調度員回覆：「ATP關起來會好嗎？」
三、事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息。
四、事故列車16時44分51秒從羅東站出發，速度把手置於140 km/h段位，16時46分58秒列車速度達140km/h。16時46分57秒起司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯（通話時間計2分09秒），嘗試排除列車異常狀況，未操作煞車把手，列車未減速進入彎道，16時49分27秒速度141km/h，超過曲線傾覆臨界速度，列車出軌；16時49分28秒最後紀錄顯示，速度把手置於OFF段位，車速135km/h。
五、人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、數位速度表及相關設備（車輪、轉向架等），無異常。
行政院「1021鐵路事故行政調查小組」今（26）日上午召開第7次調查小組會議，並於下午召開記者會，公布1021台鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果。調查小組表示，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生之當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。
台鐵普悠瑪10月21日在宜蘭新馬車站出軌翻覆，導致18人死亡。為此，行政院也組成「1021鐵路事故行政調查小組」，經過一個多月的調查，今天上午召開委員會議，並在今天下午召開記者會公布調查報告。
調查小組表示，經檢核比對各重要事證，包括相關監視影像、列車控制監視系統（TCMS）紀錄、自動列車防護系統紀錄單元（ATP RU log）、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄等，重要事實發現如下：
一、事故列車2組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車於15時39分12秒起計發生10次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動。
二、司機員於16時17分55秒隔離ATP系統；司機員於16時47分59秒通聯提及：「現在變成把ATP把它關起來」，機車調度員回覆：「ATP關起來會好嗎？」
三、事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息。
四、事故列車16時44分51秒從羅東站出發，速度把手置於140 km/h段位，16時46分58秒列車速度達140km/h。16時46分57秒起司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯（通話時間計2分09秒），嘗試排除列車異常狀況，未操作煞車把手，列車未減速進入彎道，16時49分27秒速度141km/h，超過曲線傾覆臨界速度，列車出軌；16時49分28秒最後紀錄顯示，速度把手置於OFF段位，車速135km/h。
五、人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、數位速度表及相關設備（車輪、轉向架等），無異常。
調查小組表示，綜合上述事實發現，歸納本次事故原因如下：
「事故列車以超過速限（75km/h）的速度（141km/h）進入半徑306公尺的新馬站彎道，致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌。
事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動之異常狀況，相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況；司機員於列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。又ATP系統被隔離，且普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線，致相關防護措施均未被執行。」
調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用之起司理論（Swiss Cheese Model）認為本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生之當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。
調查小組表示，截至目前為止，本事故調查所得各項事實發現，應可推斷事故原因，然為使調查報告更具科學專業分析基礎及佐證，本小組仍將持續委託學術或專業機構辦理曲線翻覆臨界速度模擬及列車出軌後車廂碰撞行為分析與動畫模擬等工作。有關本事故所涉檢討改善事項，調查小組已於調查過程中就需立即改善事項，包括督促司機員不得自行隔離ATP及因故隔離須降速運轉、檢討ATP隔離相關規定、完成普悠瑪列車遠端監視連線、確實找出主風泵異常原因並予改善、搶修後之新馬站軌道平整再改善等，已要求台鐵局落實執行。後續將就各項事實發現及事故原因，深入探討潛在問題，研提完整改善對策。至調查報告之定稿尚待持續完成。
調查小組截至目前計已召開7次委員會議、38次工作會議，3梯次計31人次人員訪談、2次實車模擬測試、3次現場勘查，另並委託成功大學土木系、台灣大學軌道科技研究中心、台灣世曦工程顧問公司、財團法人中興工程顧問社協助進行相關專業分析或模擬。
事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動之異常狀況，相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況；司機員於列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。又ATP系統被隔離，且普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線，致相關防護措施均未被執行。」
調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用之起司理論（Swiss Cheese Model）認為本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生之當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。
調查小組表示，截至目前為止，本事故調查所得各項事實發現，應可推斷事故原因，然為使調查報告更具科學專業分析基礎及佐證，本小組仍將持續委託學術或專業機構辦理曲線翻覆臨界速度模擬及列車出軌後車廂碰撞行為分析與動畫模擬等工作。有關本事故所涉檢討改善事項，調查小組已於調查過程中就需立即改善事項，包括督促司機員不得自行隔離ATP及因故隔離須降速運轉、檢討ATP隔離相關規定、完成普悠瑪列車遠端監視連線、確實找出主風泵異常原因並予改善、搶修後之新馬站軌道平整再改善等，已要求台鐵局落實執行。後續將就各項事實發現及事故原因，深入探討潛在問題，研提完整改善對策。至調查報告之定稿尚待持續完成。
調查小組截至目前計已召開7次委員會議、38次工作會議，3梯次計31人次人員訪談、2次實車模擬測試、3次現場勘查，另並委託成功大學土木系、台灣大學軌道科技研究中心、台灣世曦工程顧問公司、財團法人中興工程顧問社協助進行相關專業分析或模擬。
普悠瑪主風泵早故障！僅靠司機無法修
【出處：三立新聞網】
普悠瑪6432次列車上月21日發生嚴重出軌，最終釀18死、267人傷，為台鐵近年來最嚴重交通事故之一。今（26）日「1021鐵路事故行政調查小組」召開記者會，首度公布初步調查結果，針對肇普悠瑪事主因共提出1直接、5間接因素作出結論，其中，被問到事故列車主風泵問題時，交通部鐵道局胡湘麟局長也鬆口，自今年5月起該便以發生過4至5次狀況，且若要做主風泵事故排除，司機員必須離開駕駛座位，因此根本無法在行進間排除故障，「要有人幫忙」才可能做到。
「1021鐵路事故行政調查小組」稍早前召開記者會，由行政院發言人Kolas Yotaka主持，政務委員吳澤成、交通部鐵道局局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆、賴勇成等人出席，並針對普悠瑪事故調查做出最新說明，行政院公佈事故主因為列車進站時超速，導致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌，另還包括主風泵在發車前遭「強制停機」，致動力時有時無、停留軔機間歇作動；司機員於16時17分55秒隔離ATP系統；事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息；列車未減速進入彎道，導致車速超過曲線傾覆臨界速度，最終翻覆等相關間接原因。
其中被追問到關於主風泵在發車前就已「強制停機」，究竟是否會造成列車行駛問題，當下是否就必須停車維修呢？交通部鐵道局胡湘麟局長做出回應表示，事故列車確實在發車前1、8車廂主風泵相聚被強制隔離，且該列車早在4、5月便有主風泵跳脫問題，但胡湘麟也解釋，若主風泵經過適當維修、清理是「可以維持正常」；至於主風泵故障可能是列車運作中，出現其他種種原因，「造成溫度超過120度，就會強制隔離」，不過若溫度在降壓後，或是行車過程中，有其他可產生降壓效果的話，再經過隔離開關的操作便會恢復原來功能，但仍強調「不代表主風泵這樣的運作是正常」。
最後被問到傾斜式列車未來是否會繼續維持雙人乘務，胡湘麟則透露，因若要處理主風泵故障問題，須待列車停止才能進行排除，不過司機員是不能離開駕駛位置，直言若想排除事故，「他要在車輛行駛中要靠旁人幫忙，才有辦法去做。」最後胡湘麟也表示，目前台鐵針對普悠瑪、太魯閣號都已安排雙人乘務，待明年相關安全設施改善後才會針對雙駕駛進行調整。
【圖片來源：中央社】
普悠瑪6432次列車上月21日發生嚴重出軌，最終釀18死、267人傷，為台鐵近年來最嚴重交通事故之一。今（26）日「1021鐵路事故行政調查小組」召開記者會，首度公布初步調查結果，針對肇普悠瑪事主因共提出1直接、5間接因素作出結論，其中，被問到事故列車主風泵問題時，交通部鐵道局胡湘麟局長也鬆口，自今年5月起該便以發生過4至5次狀況，且若要做主風泵事故排除，司機員必須離開駕駛座位，因此根本無法在行進間排除故障，「要有人幫忙」才可能做到。
「1021鐵路事故行政調查小組」稍早前召開記者會，由行政院發言人Kolas Yotaka主持，政務委員吳澤成、交通部鐵道局局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆、賴勇成等人出席，並針對普悠瑪事故調查做出最新說明，行政院公佈事故主因為列車進站時超速，導致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8節車廂也相繼出軌，另還包括主風泵在發車前遭「強制停機」，致動力時有時無、停留軔機間歇作動；司機員於16時17分55秒隔離ATP系統；事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息；列車未減速進入彎道，導致車速超過曲線傾覆臨界速度，最終翻覆等相關間接原因。
其中被追問到關於主風泵在發車前就已「強制停機」，究竟是否會造成列車行駛問題，當下是否就必須停車維修呢？交通部鐵道局胡湘麟局長做出回應表示，事故列車確實在發車前1、8車廂主風泵相聚被強制隔離，且該列車早在4、5月便有主風泵跳脫問題，但胡湘麟也解釋，若主風泵經過適當維修、清理是「可以維持正常」；至於主風泵故障可能是列車運作中，出現其他種種原因，「造成溫度超過120度，就會強制隔離」，不過若溫度在降壓後，或是行車過程中，有其他可產生降壓效果的話，再經過隔離開關的操作便會恢復原來功能，但仍強調「不代表主風泵這樣的運作是正常」。
最後被問到傾斜式列車未來是否會繼續維持雙人乘務，胡湘麟則透露，因若要處理主風泵故障問題，須待列車停止才能進行排除，不過司機員是不能離開駕駛位置，直言若想排除事故，「他要在車輛行駛中要靠旁人幫忙，才有辦法去做。」最後胡湘麟也表示，目前台鐵針對普悠瑪、太魯閣號都已安排雙人乘務，待明年相關安全設施改善後才會針對雙駕駛進行調整。
【圖片來源：中央社】
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