兒童看病難，兒科大夫也難
2013-10-03
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暑假期間正是學齡兒童集中看病的時期，兒童看病難再次被熱議。兒童醫院人擠人的照片見諸於報紙電視，急診科
暑假期間正是學齡兒童集中看病的時期，兒童看病難再次被熱議。兒童醫院人擠人的照片見諸於報紙電視，急診科看病排隊幾個小時，專科號一號難求，這種現象並不局限於某一個城市，而是全國普遍存在。很多家長在問，為什麼兒童看個病這麼難？
作為兒科醫生，對於這個問題我可以提供簡單的答案：一是給兒童提供醫療服務的兒科醫生少了。二是金貴的獨生子女多了，而家長都想給孩子看最專業的醫生，就醫就集中在少數的兒童專科醫院。但要解決這兩個問題就沒那麼簡單了。為什麼兒科醫生會少？首先是醫生這個職業本身沒有吸引力了，其次兒科窮、苦、累、險，就是做醫生也不要做兒科醫生，這幾乎是所有醫生的共識。
兒科俗稱啞科，因為兒童不會訴說自己的不適，同樣是看病，和大人比較起來，給兒童看病卻可能要多花數倍的時間和精力。比如腹痛，大人可以很清楚的描述疼痛的時間、部位、規律，醫生很快可以採集到想要的信息。而兒童腹痛的表現可能就是哭鬧，什麼也不會說，摸肚子也就只會哭，根本不知道他痛不痛，痛在哪裡，有時候要等孩子拉完大便，有時候還得等孩子睡?，醫生反覆多次檢查才能有個判斷。所以同樣看一個病人，看兒童比看成人需要花費醫生數倍的時間和精力，這就是兒科的累。
綜合醫院兒科的萎縮，是兒科窮的一個體現。因為效益差，不能營利，基本靠其他科室補貼過日子，所以很多綜合醫院都取消了兒科，如果不是醫院等級評定強制要求，沒有兒科的醫院應該只會更多。兒科的窮主要還是因為目前仍是醫療體制靠「以葯養醫」，兒童因為體重小，用藥劑量要比成人小几倍，診治比成人要多花數倍的經歷和時間，而回報卻可能只有成人醫生的幾分之一。同時兒科的特點決定了患兒急性病較多，慢性病較少，住院時間短、費用低，因為科室的收入相應的也少了，能分到兒科醫生手上的錢當然也更少了。這就是兒科的窮。
正是因為這個職業的窮和累，所以不是實在沒別的專業可選，沒有醫生願意從事兒科。在以前各個醫科大學還有兒科系的時候，那些本科時候就讀兒科專業的，也沒和其他專業比較過，一直就苦過來，習慣了倒也可能沒其他想法。1998年，教育部對普通高校本科目錄進行調整，專業種數由504種調減到249種，其中兒科學專業被取消，專業人才出現斷層，從其他專業轉過來乾兒科的，上幾個月班很多人就受不了走了。中國醫師協會兒科醫師分會的數據顯示，中國每千名兒童只有0.23個兒科醫生，這個數字僅為發達國家的?。從事這行的人越來越少時，還在堅持的人要診治的病人就越多，當然也更累了。當你半夜去兒科急診看病發現前面還排?上百人的時候，焦急無奈的時候，你要想想那個可憐的兒科醫生，一個人獨自面對這麼長的隊伍是何等的崩潰。這就是兒科的累。
除了窮苦累，讓醫生選擇遠離兒科的另外一個重要因素就是兒科的險。兒童各個器官發育欠成熟，對疾病耐受力低，所以病情變化更快，有些新生兒疾病可以一天內發病導致死亡，很多家長就無法接受。很多孩子都是獨生子女，他們往往是一個家庭的支柱，幾代人都圍?他們轉，孩子一生病整個家庭都處於混亂失序狀態。兒童看病都集中在兒童專科醫院，從側面說明了對家庭對兒童的珍視，大人看病有時候排隊長吃點苦什麼也就忍一忍就過去了，但孩子受苦可能就無法忍受了，病情稍有不順就把氣撒在治病的醫護人員身上。
在人命關天的行業里，信任對於醫患關係至關重要。因為以葯養醫的體制，讓醫生的醫療行為不同程度受自身利益考量的影響，傷害了醫患信任的基礎，使這個本來就存在信任危機的社會裡醫患矛盾日益尖銳。
看看風起雲湧的醫療暴力事件，就會發現發生最多的還是在兒科。遠的不說，看看最近半年內發生的事情。4月29日，在河北館陶縣人民醫院，因為一個先心病的兒童死亡，一名33歲的女醫生被逼跳樓身亡；5月14日，瀋陽兒童醫院，一孩子高燒不退，孩子父親對醫生拳打腳踢；6月4日，西安兒童醫院，因為一次腰穿不成功，醫生被孩子家屬打到昏迷。8月17日，湖南湘潭市中心醫院，一發熱兒童在治療後出現皮疹，孩子父親把主治醫生打成重傷，兒科全體醫護人員憤而在中國醫師協會網站上發表公開信譴責暴行……5月份，上海復旦大學附屬華東醫院一例重症胰腺炎病人病重死亡，家屬向醫院索賠的理由是：但是我們兒子才27歲，死了總要陪一點吧。年輕都可以成為索賠的理由，更何況金貴的未成年獨生子女。所以在兒科里更容易發生醫療糾紛。
再加上民眾的科學素養參次不齊，發燒的孩子到醫院就要求立馬退燒，不退燒就是大打出手。打針要求一針見血，一針沒打上就給護士一耳光。腰穿要求一次成功，不然就把醫生打暈。醫學的局限性決定了很多情況下醫生也無法完全左右疾病的進程，醫生畢竟也是人，不可能每一個病人，沒一次處理都完美。病人多了，醫生和每一個病人的交流的時間當然也更有限，當然可能存在溝通不到位，醫療暴力事件也就更多了。醫療糾紛和醫患暴力在兒科里爆發得更激烈，這就是兒科的險。
兒科的苦、累、險，換回來的卻還是一個窮字，這就是兒科醫生越來越少的原因。而即便設立了兒科的綜合醫院，因為本身兒科病人不賺錢，又缺乏配套的兒科輔助檢查技術及資源，為迴避風險，經常將兒科病人轉往專科醫院，逐漸的不論病情輕重，兒童看病都逐漸集中到了兒童專科醫院，於是就有了現在的狀況。
現在家長抱怨多了，媒體報道頻繁了，政府有了壓力，大家都在想?如何解決問題。政府現在的方案是多建兒童專科醫院，甚至辦兒科醫院聯合體，強制綜合醫院設立兒科，以為醫院建起來，兒科設起來，問題就解決了，卻沒有想?提高兒科醫生這個職業的吸引力。
醫院建得雖好，如果不能給兒科醫生合理的待遇，結果只能招到一些其他專業淘汰下來的醫生給孩子看病，這個現象已經是普遍存在。全國各地都在擴大，新建兒童專科醫院，結果發現醫院建好後招不到人手，只好一再降低用人標準，結果是醫療質量逐步下降，醫患矛盾更激化，暴力事件更多，而每一次暴力事件只會讓更多的醫學生遠離這個專業，加速現在兒科醫生的流失，到時候兒童看病只會更難。隨?最優秀的兒科醫護人員轉投其他專業或者私立醫院，花不起錢看公立醫院特需門診或私立醫院的家長，就只能讓孩子在公立醫院接受較為低質量的醫療服務。
有些醫改專家總結兒童看病難的原因是市場化過度，認為綜合醫院取消兒科的原因是因為不賺錢，這是市場化的惡果，卻沒有看到不賺錢的原因恰恰是市場化不足。政府規定不管看病隊伍排多長，不管黃牛黨賣到幾百上千，醫院挂號費只能幾塊，十幾塊；不管有沒有人願意做兒科醫生，醫院能給兒科醫生開的工資就那麼多；不管基層兒科有多差，兒童專科醫院的醫生也不能過去執業；不管兒童醫院有多擠多忙，私人資本想開個兒科診所卻比登天還難。
醫患雙方的訴求無法通過市場力量的配置進行實現，資本和市場需求之間的隔閡，正是政府對醫療行業的壟斷與管制。因為沒有壟斷和管制，官員們不受監督的權力就沒有了兌換場所，那就要觸動很多官員的利益，而醫改的決策權恰恰是他們自己，這也是為什麼一輪一輪的醫改後卻沒有改變這個醫療體制的實質。很多人擔心醫療市場化後看病會更貴。卻看不到建醫院，買設備，進藥品，招人的成本經過了權力審批的程序之後只會更高昂，這也是為什麼政府更樂於不斷擴建公立醫院的原因。反正孩子看病難看病貴，家長們只會打殺醫生又不會想到他們。
【紐約時報中文網／裴洪崗】2013/09/02
http://cn.nytimes.com/health/20130831/cc31healthpolicy/zh-hant/
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